「循環器内科.com」に「原発性アルドステロン症」についてまとめました。

2019/08/26

「循環器内科.com」に「原発性アルドステロン症」についてまとめました。
→http://循環器内科.com/pa

【原発性アルドステロン症とは】
原発性アルドステロン症（Primary aldosteronism: PA）とは、アルドステロン過剰分泌による二次性高血圧症の原因疾患の一つです。二次性高血圧症とは何らかの原因があり、その症状の一つして血圧が上がっている状態であり、内分泌疾患としては原発性アルドステロン症、クッシング症候群、褐色細胞腫などがあります。原発性アルドステロン症は二次性高血圧症の原因のうちで最も多く、高血圧症全体の3-10％と高頻度であること、適切な診断と治療によって治癒可能であることからスクリーニング、発見が重要です。
詳しくは日本内分泌学会「わが国の原発性アルドステロン症の診療に関するコンセンサス・ステートメント」をご覧ください。
→https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0255/G0000916
→http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000143.html

【原発性アルドステロン症の診断】
原発性アルドステロン症に特徴的な自覚症状はなく、二次性高血圧症として高血圧症を来します。本態性高血圧症と比べて、脳卒中、心肥大、心房細動、冠動脈疾患、心不全などの合併症が多いとの報告があり、適切な診断と治療によって治癒可能であること、原発性アルドステロン症は二次性高血圧症の原因疾患として一番多いことから、高血圧症の中で原発性アルドステロン症を適切に診断することが重要です。スクリーニング検査として採血にてレニン活性、アルドステロンを測定します。アルドステロンレニン比（Aldosterone to Renin Ratio: ARR） 200以上または血漿アルドステロン濃度（Plasma aldosterone concentration: PAC） 120以上の場合、原発性アルドステロン症を疑います。PAC 120未満でも原発性アルドステロン症は完全には否定出来ないとされています。高血圧症患者全例でスクリーニングが望ましいが、費用対効果は未確立であることから、原発性アルドステロン症高頻度の高血圧群における積極的なスクリーニング検査が推奨されています。高頻度の高血圧群としては、低カリウム血症合併例（利尿薬誘発例も含む）、若年性の高血圧、II度以上の高血圧、治療抵抗性高血圧、副腎偶発腫合併例、40歳以下での脳血管障害発症例が挙げられています。お茶の水循環器内科の方針としては、スクリーニング検査にて原発性アルドステロン症を疑った場合には、内分泌内科へ紹介する方針としています。低カリウム血症は原発性アルドステロン症を疑う所見の一つですが、カリウム値正常の原発性アルドステロン症が60-90％もあると報告されていることからカリウムの値のみでは判断出来ないとされています。採血は、体位や採血時間の影響を受けてしまうが、スクリーニング検査としては随時採血で良いとされています。厳格には標準化条件における採血が望ましいとされており、具体的には早朝、空腹時、安静臥床後の採血が推奨されています。降圧薬のうち、β遮断薬、利尿薬、MR拮抗薬は影響を及ぼしてしまうことから、Ca拮抗薬、α遮断薬へ切り替え、2週間の休薬が推奨されていますが、血圧管理を最優先すべきであるとも記載されています。機能確認検査として、カプトプリル試験、フロセミド立位試験、生理食塩水負荷試験、経口食塩負荷試験等があり、日本内分泌学会のガイドラインでは2種類以上の検査で陽性の場合を原発性アルドステロン症の確定診断としています。局在診断として、エコー、CT、MRI、副腎シンチグラフィ、他、いくつかの画像診断法がありますが、thin sliceの造影CTが推奨されています。さらに副腎静脈サンプリング（Adrenal Venous Sampling: AVS）という検査があり、手術を考慮する場合には推奨となっており、専門的施設で行います。アルドステロン生成副腎癌（Aldosterone Producing Adrenocortical Carcinoma: APAC）の頻度は極めて少ないが、治療法が大きく異なるため除外診断が重要とされています。お茶の水循環器内科の方針としては、スクリーニング検査にて原発性アルドステロン症を疑った場合には、内分泌内科へ紹介する方針としています。詳しくは日本内分泌学会「わが国の原発性アルドステロン症の診療に関するコンセンサス・ステートメント」をご覧ください。
→https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0255/G0000916

【原発性アルドステロン症の治療】
原発性アルドステロン症の治療としては、副腎摘出術と薬物療法の2つがあります。
・原発性アルドステロン症と確定診断がされ、片側性病変の場合には、原則、病側の副腎摘出術が推奨されています。
・両側性病変の場合、患者が手術を希望しない場合、手術不能のなどの場合には、MR拮抗薬を第一選択とする薬物療法を行います。薬物療法は原則として生涯に渡る継続が必要とされています。
いずれかの治療法の優越性を示す明確なエビデンスはなく、個々の症例ごとに判断しますが、片側性の原発性アルドステロン症であれば副腎摘出によりアルドステロン正常化、血圧正常化が期待出来ることから、原則として手術が推奨されています。腫瘍のサイズと合併症の頻度等は明確な相関がないとのことから腫瘍サイズのみで治療法選択の主たる判断基準とすべきではないことが記載されています。MR拮抗薬としては、アルダクトン（スピロノラクトン）とセララ（エプレレノン）があり、いずれかが予後に差があるというエビデンスはありません。
今後のPerspectivesとしては、病因遺伝子の解明、アルドステロン測定法、非侵襲的画像検査、分画別副腎静脈採血、片側副腎部分切除、病理学的診断などの記載があります。詳しくは日本内分泌学会「わが国の原発性アルドステロン症の診療に関するコンセンサス・ステートメント」をご覧ください。
→https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0255/G0000916

【お茶の水循環器内科】

お茶の水循環器内科は5年目を迎えました。当院は2014年秋、「心血管疾患の一次予防」を理念に神田小川町でスタートしました。2016年春、現在の神田神保町にお引越し、2018年春、「その医療は心筋梗塞を減らすだろうか？」という行動規範のもと、「お茶の水循環器内科」に改称しました。世の中には救える病気とそうでない病気があります。その中で、急性心筋梗塞と脳卒中は血管の故障が原因であり、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、心房細動等の心血管疾患の危険因子をコントロールすることで十分に予防可能です。心血管疾患の危険因子に対して適切な治療開始と治療継続のために、お茶の水循環器内科は夜間も土日も診療をオープンにしています。世の中から救えるはずの病気をなくすこと、これが当院のミッションです。お茶の水循環器内科をよろしくお願いいたします。
お茶の水循環器内科院長五十嵐健祐

【お茶の水循環器内科の具体的な診療範囲】

お茶の水循環器内科はお茶の水にある循環器内科です。循環器内科とは心臓と血管を専門に診る診療科です。具体的には、狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。循環器内科の診療範囲を具体的にまとめました。
・冠動脈疾患（急性冠症候群、急性心筋梗塞、不安定狭心症、冠攣縮性狭心症、労作性狭心症、慢性冠動脈疾患、陳旧性心筋梗塞、他）
・心筋梗塞後、ステント留置後の治療継続、抗血小板療法、バイパス術後の管理
・慢性心不全
・心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症、高血圧性心肥大、他）
・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、他）
・弁置換術後の管理、弁形成術後の管理、抗凝固療法
・不整脈（洞不全症候群、心房細動、心房粗動、上室期外収縮、発作性上室頻拍、WPW症候群、房室ブロック、脚ブロック、Brugada症候群、心室期外収縮、心室頻拍、QT延長症候群、他）
・心房細動、発作性心房細動、抗凝固療法、心原性脳塞栓症の予防、カテーテルアブレーション治療の適応評価、カテーテルアブレーション治療後の管理
・脳卒中、脳血管障害、脳梗塞（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作、脳卒中後の管理
・大動脈瘤、大動脈瘤状拡大、大動脈解離後の管理
・高血圧症、二次性高血圧症の鑑別、他
・脂質異常症、家族性高コレステロール血症
・2型糖尿病、1型糖尿病、インスリン療法、糖尿病合併症の管理
・慢性腎臓病、糖尿病性腎症の管理
・その他、健診後の再検査、禁煙外来、他
以上、心臓と血管を専門に診る診療科が循環器内科です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病も心血管疾患の危険因子として循環器内科の守備範囲です。心筋梗塞や脳卒中にならないようにする、一度なってしまっても再発しないようにする、というのが循環器内科の仕事です。予防に勝る治療はありません。お茶の水循環器内科までお気軽にご相談ください。

【代表的な診療の進め方】

・胸痛
循環器内科受診の最も多い症状の一つが胸痛です。胸痛の原因は急性心筋梗塞や狭心症など命に関わる心疾患から、肺気胸や逆流性食道炎など心疾患以外が原因のもの、肋間神経痛やあらゆる検査で異常を認めないものまで多岐に渡ります。その中でも命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症かどうかの判断が特に重要です。お茶の水循環器内科では急性心筋梗塞や狭心症の精査除外に特に力を入れています。院内に心電図、胸部レントゲン、心筋トロポニン迅速検査等が常備されており、その場で急性心筋梗塞の可能性があるかどうか迅速な判断が可能です。緊急性を要すると判断した際には速やかにカテーテル治療が可能な救急病院へ紹介します。冠動脈疾患が疑われる場合は飯田橋の心臓画像クリニックにて冠動脈CTや心臓MRIを手配出来る体制が整っています。一通りの精査の結果、心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症ではないことの精査が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
胸痛の診療の進め方→http://循環器内科.com/chestpain

・動悸
胸痛と並んで循環器内科受診の最も多い症状の一つが動悸です。動悸の原因は心室細動や心室頻拍等の致死的な不整脈から、脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動、貧血や甲状腺機能の異常、特に治療の必要のない正常範囲の脈の乱れとしての心室期外収縮、上室期外収縮、洞性頻脈など多岐に渡ります。その中でも命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる心房細動かどうかの判断が特に重要です。不整脈の診療においては症状出現時の心電図記録が鍵を握ります。お茶の水循環器内科ではホルター心電図を5台常備しており、迅速な精密検査が可能です。症状出現時の心電図記録が出来れば症状の原因は不整脈かどうか、不整脈の場合は治療が必要なものか経過観察で問題のないものか確実に診断が可能です。カテーテルアブレーション治療が可能な専門病院へ紹介します。一通りの精査の結果、心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる心房細動ではないことの精査が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
動悸の診療の進め方→http://循環器内科.com/palpitation

・息切れ
息切れの原因は多岐に渡りますが、循環器内科においては心不全の症状かどうか、急性心筋梗塞や狭心症等のの判断が重要です。心不全の有無と程度の評価には採血にてBNPまたはNT-proBNP、胸部レントゲン、心エコー検査が有用です。労作時の息切れのように、冠動脈疾患を強く疑う場合には冠動脈CT、冠動脈カテーテル検査、動悸症状としての息切れの場合には、24時間心電図、ホルター心電図等で精査して行きます。心疾患以外としては、呼吸器疾患、貧血、低血圧、甲状腺疾患等、幅広く鑑別が必要です。心不全や何らかの心疾患を認めた場合は、専門病院へ紹介して行きます。一通りの精査の結果、心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、心不全、急性心筋梗塞や狭心症かどうかの判断が特に重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
息切れの診療の進め方→http://循環器内科.com/dyspnea

【循環器内科.com】