2018/3/9（金）、厚生労働省から「オンライン診療の適切な実施に関する指針（案）」が発表されました。詳しくは厚生労働省のページをご覧ください。なお、案と明記されているように、内容は今後変わる可能性が十分にありますので、ご注意ください。
「第２回情報通信機器を用いた診療に関するガイドライン作成検討会」→http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000197023.html
「オンライン診療の適切な実施に関する指針（案）」→http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000197016.pdf
要点をまとめると、
・遠隔医療は「情報通信機器を活用した健康増進、医療に関する行為」で、オンライン診療は「遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して、患者の診察及び診断を行い診断結果を伝達する等の診療行為を、リアルタイムで行う行為」とそれぞれ定義され、オンライン診療は、医師患者間（Doctor to Patient: D to P）の診療行為であること、医療行為であること、医師法の対象となること、が改めて明確化されました。
・「遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して患者の診察を行い、医療機関への受診勧奨をリアルタイムで行う行為」を「オンライン受診勧奨」として新しく定義し、「オンライン診療」に含まれることになりました。オンライン診療は診療行為なので、医師法の対象になります。一方で、「遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を活用して得られた情報のやりとりを行うが、一般的な情報の提供に留まり、診断等の医師の医学的判断を伴わない行為」を「遠隔医療相談」として定義を明確化し、「オンライン受診勧奨」とは別の扱いとなりました。「遠隔医療相談」は、医療行為ではありません。ただ、現実的に、受診勧奨を伴わない医療相談というのは臨床的に考えにくいので、今まで「健康相談」「医療相談」と呼ばれていたサービスの多くが、「オンライン受診勧奨」に該当し、医療行為として、医師法の対象になることになりました。
・「オンライン診療は、対面診察に比べて、得られる情報が少なくなり得てしまうことから、治験や臨床試験等の安全性の確立されていない医療を提供するべきではない。」とあるように、治験や臨床試験においてオンライン診療の利用を禁止することが明確化されました。
・適用対象が不適切な例として「国内全域の患者を対象に、初診で処方を行うような診療内容であることをウェブサイトで示している例」が例示されました。
・薬剤処方・管理が不適切な例として「患者が、向精神薬、睡眠薬、体重減少目的に使用される利尿薬や糖尿病治療薬、美容目的の保湿クリーム等の特定の医薬品の処方を希望するなど、医薬品の転売や不適正使用が疑われるような場合に、オンライン診療のみで患者の状態を十分に評価せず処方を行う例」「勃起不全治療薬等の医薬品を、禁忌の確認を行うのに十分な情報が得られていないにもかかわらず、オンライン診療のみで処方する例」と非常に具体的に例示されました。さらに具体化すると、デパスやマイスリー等の向精神薬、睡眠薬、ラシックス等の体重減少目的の利尿薬、スーグラやフォシーガ等の体重減少目的のSGLT2阻害薬、美容目的のヒルドイド、バイアグラ、シアリス、レビトラ等ED治療薬及びそれぞれのジェネリック医薬品や同一成分の薬、がオンライン診療において処方を禁止することが明確化されました。ちなみに、これだけ具体的に不適切な薬剤を挙げておきながら、AGA治療薬を不適切な例として一つも入れていないのは、ガイドライン委員の方々間で何らかの忖度があったのかと、どうでもいい推察をしてしまいました。
・望ましい例として、「生活習慣病等の慢性疾患について、定期的な直接の対面診療の一部をオンライン診療に代替し、医師及び患者の利便性の向上を図る例」「生活習慣病等の慢性疾患について、定期的な直接の対面診療にオンライン診療を追加し、医学管理の継続性や服薬コンプライアンス等の向上を図る例」とあるように、オンライン診療の望ましい使い方の例が明確化されました。
・「オンライン診療では、可能な限り多くの診療情報を得るために、リアルタイムの視覚及び聴覚の情報を含む情報通信手段を採用すること。補助的な手段として、画像や文字等による情報のやりとりを活用することは、妨げない。」とされ、リアルタイムの視覚及び聴覚の情報を含む情報通信手段を採用すること、を最低限遵守する事項として定めました。テキストや画像のやり取りはあくまで補助的に使うものであり、テキストや画像のやり取りのみでオンライン診療をしてはならない可能性が出て来ました。
・患者の所在として認められる例として「患者の日常生活等の事情によって異なるが、患者の勤務する職場や患者の宿泊するホテル等についても、療養生活を営むことのできる場所として認められる。」と記載され、職場や宿泊ホテルは禁止ではないことが明確化されました。
毎度恒例になって来ましたが、資料をテキスト起こししました。どうぞお役立てください。資料の一部、通信環境（情報セキュリティ・利用端末）のあたりは、図が多用されていたため、直接資料の該当ページ、17-23ページをご参照ください。
「オンライン診療の適切な実施に関する指針（案）」→http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000197016.pdf
オンライン診療の適切な実施に関する指針（案）
平成 30 年３月
厚 生 労 働 省
Ⅰ オンライン診療を取り巻く環境
近年、情報通信機器は、その技術の飛躍的な進展とともに、急速な普及が進んでいる。情報通信機器を用いた診療については、これまで、無診察治療等を禁じている医師法（昭和 23 年法律第 201 号）第 20 条との関係について、平成９年の厚生省健康政策局長通知で解釈を示し、その後、二度に渡って当該通知の改正を行っている。また、電子的に医療情報を扱う際の情報セキュリティ等の観点から、平成 17 年に「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を公表し、累次の改正を行ってきている。また、現在、「医師の働き方改革に関する検討会」において、医師の働き方の改善に関する検討が行われているが、平成 30 年２月に公表された中間的な論点整理において、ICTを活用した勤務環境改善が必要との意見が示されている。医師の偏在についても、「医療従事者の需給に関する検討会 医師需給分科会」において、平成 29 年 12 月に「第２次中間取りまとめ」が公表されるなど、その対策について議論が進められているところであるが、情報通信機器を用いた診療は、医師の不足する地域において有用なものと考えられる。このような背景もあり、今後、更なる情報通信技術の進展に伴い、情報通信機器を用いた診療の普及が一層進んでいくと考えられるが、その安全で適切な普及を推進していくためにも、情報通信機器を用いた診療に係るこれまでの考え方を整理・統合し、適切なルール整備を行うことが求められている。本指針は、こうした観点から、オンライン診療に関して、最低限遵守する事項及び推奨される事項並びにその考え方を示し、安全性・必要性・有効性の観点から、医師、患者及び関係者が安心できる適切なオンライン診療の普及を推進するために策定するものである。また、本指針は今後のオンライン診療の普及、技術革新等の状況を踏まえ、定期的に内容を見直すことを予定している。
Ⅱ 本指針の関連法令等
無診察治療等の禁止
医師法（昭和 23 年法律第 201 号）（抄）
第 20 条 医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。
情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）について（平成９年 12 月 24日付け健政発第 1075 号厚生省健康政策局長通知）
情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）について（平成 29 年７月 14日付け医政発 0714 第４号厚生労働省医政局長通知）
医療提供場所
医療法（昭和 23 年法律第 205 号）（抄）
第１条の２ （略）
２ 医療は、国民自らの健康の保持増進のための努力を基礎として、医療を受ける者の意向を十分に尊重し、病院、診療所、介護老人保健施設、調剤を実施する薬局その他の医療を提供する施設（以下「医療提供施設」という。）、医療を受ける者の居宅等（居宅その他厚生労働省令で定める場所をいう。以下同じ。）において、医療提供施設の機能に応じ効率的に、かつ、福祉サービスその他の関連するサービスとの有機的な連携を図りつつ提供されなければならない。
医療法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 50 号）（抄）
第１条 医療法（昭和 23 年法律第 205 号。以下「法」という。）第１条の２第２項の厚生労働省令で定める場所は、次のとおりとする。
一 老人福祉法（昭和 38 年法律第 133 号）第 20 条の４に規定する養護老人ホーム
二 老人福祉法第 20 条の５に規定する特別養護老人ホーム
三 老人福祉法第 20 条の６に規定する軽費老人ホーム
四 老人福祉法第 29 条第１項に規定する有料老人ホーム
五 前各号に掲げる場所のほか、医療を受ける者が療養生活を営むことができる場所であつて、法第１条の２第２項に規定する医療提供施設以外の場所
情報セキュリティ関係
個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）（抄）
（安全管理措置）
第 20 条 個人情報取扱事業者は、その取り扱う個人データの漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人データの安全管理のために必要かつ適切な措置を講じなければならない。
（従業者の監督）
第 21 条 個人情報取扱事業者は、その従業者に個人データを取り扱わせるに当たっては、当該個人データの安全管理が図られるよう、当該従業者に対する必要かつ適切な監督を行わなければならない。
（委託先の監督）
第 22 条 個人情報取扱事業者は、個人データの取扱いの全部又は一部を委託する場合は、その取扱いを委託された個人データの安全管理が図られるよう、委託を受けた者に対する必要かつ適切な監督を行わなければならない。
医療情報システムの安全管理に関するガイドライン（平成 17 年３月 31 日医政発第0331009 号・薬食発第 0331020 号・保発第 0331005 号厚生労働省医政局長、医薬食品局長及び保険局長連名通知）
ASP・SaaS における情報セキュリティ対策ガイドライン（平成 20 年１月 30 日策定 総務省）
ASP・SaaS 事業者が医療情報を取り扱う際の安全管理に関するガイドライン（平成 21年７月 14 日策定、平成 22 年 12 月 24 日改定 総務省）
医療情報を受託管理する情報処理事業者における安全管理ガイドライン（平成 20 年３月策定、平成 24 年 10 月 15 日改正 経済産業省）
個人情報の適切な取扱いに係る基幹システムのセキュリティ対策の強化について（依頼）（平成 27 年６月 17 日老発 0617 第１号・保発 0617 第１号厚生労働省老健局長及び保険局長連名通知）
医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス（平成 29年４月 14 日個情第 534 号・医政発 0414 第６号・薬生発 0414 第１号・老発 0414 第１号個人情報保護委員会事務局長、厚生労働省医政局長、医薬・生活衛生局長及び老健
局長連名通知）
Ⅲ 本指針に用いられる用語の定義と本指針の対象
(1) 用語の定義
遠隔医療
情報通信機器を活用した健康増進、医療に関する行為
オンライン診療
遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して、患者の診察及び
診断を行い診断結果を伝達する等の診療行為を、リアルタイムで行う行為。
オンライン受診勧奨
遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して患者の診察を行い、医療機関への受診勧奨をリアルタイムで行う行為。疑われる疾患等について、受診すべき適切な診療科を選択するなど、受診勧奨を行うのに必要な最低限の医学的判断を行うことは妨げないが、具体的な疾患名を挙げて、これにり患している旨を伝達すること、一般用医薬品の使用を指示すること、処方等を行うことなどはオンライン診療に分類される。なお、社会通念上明らかに医療機関を受診するほどではない症状の者に対して経過観察や非受診の指示を行うような場合を除いて、これらの指示はオンライン受診勧奨により行ってはならない。
遠隔医療相談
遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を活用して得られた情報のやりとりを行うが、一般的な情報の提供に留まり、診断等の医師の医学的判断を伴わない行為。
オンライン診療支援者
医師－患者間のオンライン診療において、情報通信機器の使用方法の説明など円滑なコミュニケーションを支援する者。家族であるか、看護師等の医療・介護従事者であるかは問わない。
診断
一般的に、「診察、検査等により得られた患者の様々な情報を、確立された医学的法則に当てはめ、患者の病状などについて判断する行為」であり、疾患の名称、原因、現在の病状、今後の病状の予測、治療方針等について、主体的に判断を行い、これを伝達する行為は診断とされ、医行為となる。
３省４ガイドライン
医療情報の扱いに関わる厚生労働省、総務省及び経済産業省の３省が出している４つのガイドラインの総称。「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」（厚生労働省）、「ASP・SaaS における情報セキュリティ対策ガイドライン」（総務省）、「ASP・SaaS 事業者が医療情報を取り扱う際の安全管理に関するガイドライン」（総務省）及び「医療情報を受託管理する情報処理事業者における安全管理ガイドライン」（経済産業省）を指す。
(2) 本指針の対象
ⅰ 本指針は、遠隔医療のうち、オンライン診療をその対象とする。
ⅱ オンライン受診勧奨については、一定の医学的判断の伝達を伴うものであり、誤った情報を患者に伝達した場合にはリスクが発生するものであるから、本指針の対象とする。本指針の適用に当たっては、「オンライン診療」を「オンライン受診勧奨」と読み替えて適用するが、直接の対面診療を前提とせず、処方も行わないので、Ⅴ１(2)「適用対象」、(3)「診療計画」及び(5)「薬剤処方・管理」については適用しない。
ⅲ 遠隔医療相談については、本指針の対象とはしない。
ⅳ 医師と患者の間にオンライン診療支援者が介在する場合のうち、オンライン診療支援者は単に情報通信機器の操作方法の説明等を行うに留まり、診療の補助行為等を行わないときは、医師－患者間で行われるオンライン診療の一形態として、本指針の対象とする。このため、医師が看護師等の医療従事者に対してオンラインで指示を行い、その指示に従い当該医療従事者が診療の補助行為等を行う場合は、本指針の対象とはしない。
オンライン診療
本指針の適用 適用
具体例
・高血圧患者の血圧コントロールの確認
・離島の患者を骨折疑いと診断し、ギプス固定などの処置の説明等を実施
オンライン受診勧奨
本指針の適用 適用
Ⅴ１(2)(3)及び(5)を除き適用
具体例
・医師が患者に対し問診を行い、適切な診療科への受診勧奨を実施
遠隔医療相談
本指針の適応 適用なし
具体例
・小児救急電話相談事業（#8000）：応答マニュアルに沿って小児科医師・看護師等が電話により相談対応
・教員が学校医に複数生徒が嘔吐した場合の一般的対処方法を相談
Ⅳ オンライン診療の実施に当たっての基本理念
ⅰ 医師－患者関係と守秘義務
医師－患者間の関係において、診療に当たり、医師が患者から必要な情報の提供を求めたり、患者が医師の治療方針へ合意したりする際には、相互の信頼が必要となる。このため、オンライン診療は医師と患者に直接的な関係が既に存在する場合に限って利用されることが基本であり、原則として初診は対面診療で行い、その後も同一の医師による対面診療を適切に組み合わせて行うことが求められる。
ⅱ 医師の責任
オンライン診療により医師が行う診療行為の責任については、原則として当該医師が責任を負う。このため、医師はオンライン診療で十分な情報を得られているか、その情報で適切な診断ができるか等について、慎重に判断し、オンライン診療による診療が適切でない場合には、速やかにオンライン診療を中断し、対面による診療に切り替えることが求められる。また、医師は患者の医療情報が漏洩することや改ざんされることのないよう、情報通信及び患者の医療情報の保管について、十分な情報セキュリティ対策を講じなければならない。
ⅲ 医療の質の確認及び患者安全の確保
オンライン診療により行われる診療行為が安全で最善のものとなるよう、医師は自らが行った診療の有効性の評価を定期的に行わなければならない。また、患者の急変などの緊急時等で、オンライン診療の実施が適切でない状況になった場合においても、患者の安全が確保されるよう、医師は、必要な体制を確保しなければならない。
ⅳ オンライン診療の限界などの正確な情報の提供
オンライン診療においては、対面診療に比べて得られる患者の心身の状態に関する情報が限定される。医師は、こうしたオンライン診療による診療行為の限界等を正しく理解した上で、患者及びその家族等に対して、オンライン診療の利点やこれにより生ずるおそれのある不利益等について、事前に説明を行わなければならない。
ⅴ 安全性や有効性のエビデンスに基づいた医療
適切なオンライン診療の普及のためには、その医療上の安全性・必要性・有効性が担保される必要があり、医師は安全性や有効性についてのエビデンスに基づいた医療を行うことが求められる。また、オンライン診療は、対面診察に比べて、得られる情報が少なくなり得てしまうことから、治験や臨床試験等の安全性の確立されていない医療を提供するべきではない。
ⅵ 患者の求めに基づく提供の徹底
オンライン診療は、患者がその利点及び生ずるおそれのある不利益等について理解した上で、患者がその実施を求める場合に実施されるべきものであり、研究目的や医師側の都合で行われてはならない。
Ⅴ 指針の具体的適用
本章においては、オンライン診療を実施するに当たり、「最低限遵守する事項」及び「推奨される事項」を、その考え方とともに示すこととする。また、本指針の理解を容易にするため、必要に応じて、オンライン診療として「望ましい例」及び「不適切な例」等を付記する。
「最低限遵守すべき事項」として掲げる事項は、オンライン診療の安全性を担保し、診療として有効な問診、診断等が行われるために必要なものである。このため、「最低限遵守すべき事項」として掲げる事項を遵守してオンライン診療を行う場合には、医師法第 20 条に抵触するものではない。
１．オンライン診療の提供に関する事項
(1) 医師－患者関係／患者合意
①考え方
オンライン診療においては、患者が医師に対して、心身の状態に関する情報を伝えることとなることから、医師と患者が相互に信頼関係を構築した上で行われるべきである。このため、双方の合意に基づき実施される必要がある。この合意内容には、「診療計画」として定めるオンライン診療の具体的な実施ルールが含まれる必要がある。また、オンライン診療は、医師側の都合で行うものではなく、患者側からの
求めがあってはじめて成立するものである。さらに、医師と患者の間には医学的知識等に差があることから、オンライン診療の利点やこれにより生じるおそれのある不利益等について、医師から患者に対して十分な情報を提供した上で、患者の合意を得ることを徹底し、その上
で医師が適切にオンライン診療の適用の可否を含めた医学的判断を行うべきである。
②最低限遵守する事項
ⅰ オンライン診療を実施する際は、オンライン診療を実施する旨について、医師と患者との間で合意を行うこと。
ⅱ ⅰの合意を行うに当たっては、医師は、患者がオンライン診療を希望する旨を明示的に確認すること。
ⅲ オンライン診療を実施する都度、医師が医学的な観点から実施の可否を判断し、オンライン診療を行うことが適切でないと判断した場合はオンライン診療を中止し、速やかに適切な対面診療につなげること。
ⅳ 医師は、患者の合意を得るに先立ち、患者に対して以下の事項について説明
を行うこと。
・ 触診等を行うことができない等の理由により、オンライン診療で得られる情報は限られていることから、対面診療を組み合わせる必要があること
・ オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断すること
・ (3)に示す診療計画に含まれる事項
(2) 適用対象
①考え方
オンライン診療では、
・ 得られる情報が視覚及び聴覚により得られるものに限られる中で、可能な限り、疾病の見落としや誤診を防ぐ必要があること
・ 医師が、患者から心身の状態に関する適切な情報を得るために、医師－患者間で信頼関係を築いておく必要があることから、初診については原則直接の対面で行うべきである。また、オンライン診療の開始後であっても、オンライン診療の実施が望ましくないと判断される場合については対面による診療を行うべきである。
②最低限遵守する事項
ⅰ 対面診察と同等でないにしても、これに代替し得る程度の患者の心身の状態に関する有用な情報を、オンライン診療で得られること。
ⅱ 初診は、原則として直接の対面による診療を行うこと。
ⅲ 急病急変患者については、原則として直接の対面による診療を行うこと。なお、急病急変患者であっても、直接の対面による診療を行った後、患者の容態が安定した段階に至った際は、オンライン診療の適用を検討してもよい。
ⅳ ⅱ及びⅲの例外として、患者がすぐに適切な医療を受けられない状況にあり、かつ、患者のために速やかにオンライン診療による診療を行う必要性が認められるときは、オンライン診療を行う必要性・有効性とそのリスクを踏まえた上で、医師の判断の下、初診であってもオンライン診療を行うことは許容され得る。ただし、この場合であっても、オンライン診療の後に、原則、直接の対面診療を行うこと。
ⅴ オンライン診療は、原則として同一の医師による直接の対面診療と組み合わせて行われること。なお、１人の患者に対し複数医師が関与し、交代でオンライン診療を行う場合については、いずれの医師も１度は患者と対面診療を行い、信頼関係を構築した上で、診療録等による適切な引継ぎにより患者の心身の状態の正確な把握がなされていれば、認められること。
注 禁煙外来など定期的な健康診断等が行われる等により疾病を見落とすリスクが排除されている場合であって、治療によるリスクが極めて低いものに限っては、患者側の利益と不利益を十分に勘案した上で、直接の対面診療を組み合わせないオンライン診療を行うことが許容され得る。
③推奨される事項
自身の心身の状態に関する情報の伝達に困難がある患者については、伝達できる情報が限定されるオンライン診療の適用を慎重に判断するべきである。
④望ましい例
ⅰ 生活習慣病等の慢性疾患について、定期的な直接の対面診療の一部をオンライン診療に代替し、医師及び患者の利便性の向上を図る例
ⅱ 生活習慣病等の慢性疾患について、定期的な直接の対面診療にオンライン診療を追加し、医学管理の継続性や服薬コンプライアンス等の向上を図る例
⑤不適切な例
国内全域の患者を対象に、初診で処方を行うような診療内容であることをウェブサイトで示している例
(3) 診療計画
①考え方
医師は、患者の心身の状態について十分な医学的評価を行った上で、医療の安全性の担保及び質の確保・向上や、利便性の向上を図る観点から、オンライン診療を行うに当たって必要となる医師－患者間のルールについて、②ⅰに掲げられるような事項を含め、「診療計画」として、患者の合意を得ておくべきである。なお、診療を行う医師が代わる場合に、「診療計画」を変更することにより、患者の不利益につながるときは、患者の意思を十分尊重することが望ましい。
②最低限遵守する事項
ⅰ 医師は、オンライン診療を行う前に、患者の心身の状態について、直接の対面診療により十分な医学的評価（診断等）を行い、その評価に基づいて、次の事項を含む診療計画を定めること。
・ オンライン診療で行う具体的な診療内容（疾病名、治療内容等）
・ オンライン診療と直接の対面診療、検査の組み合わせに関する事項（頻度やタイミング等）
・ 診療時間に関する事項（予約制等）
・ オンライン診療の方法（使用する情報通信機器等）
・ オンライン診療を行わないと判断する条件と、条件に該当した場合に直接の対面診療に切り替える旨（情報通信環境の障害等によりオンライン診療を行うことができなくなる場合を含む。）
・ 急病急変時の対応方針（自らが対応できない疾患等の場合は、対応できる医療機関の明示）
・ 情報漏洩等のリスクを踏まえて、セキュリティリスクに関する責任分界点等の明示
ⅱ オンライン診療において、医療情報以外の映像や音声等を、医師側又は患者側端末に保存する場合には、それらの情報が診療以外の目的に使用され、患者又は医師が不利益を被ることを防ぐ観点から、事前に医師－患者間で、映像や音声等の保存の要否や保存端末等の取り決めを明確にし、双方で合意しておくこと。なお、医療情報の保存については、２(3)を参照すること。
ⅲ オンライン診療を行う疾病について急変が想定され、かつ急変時には他の医療機関に入院が必要になるなど、オンライン診療を実施する医師自らが対応できないことが想定される場合、そのような急変に対応できる医療機関に対して当該患者の診療録等必要な医療情報が事前に伝達されるよう、患者の心身の状態に関する情報提供を定期的に行うなど、適切な体制を整えておかなければならない。特に、離島など、急変時の対応を速やかに行うことが困難となると想定される場合については、できる限り速やかに急変時の適切な医療を受けることができるよう、事前に医師、患者及び関係医療機関の合意を行っておくべきである。
③推奨される事項
同一疾患について、複数の医師が同一の患者に対しオンライン診療を行う場合や、他の領域の専門医に引き継いだ場合において、既に作成されている診療計画を変更することにより、患者の不利益につながるときは、患者の意思を十分尊重した上で、当該診療計画を変更せずにオンライン診療を行うことが望ましい。
(4) 本人確認
①考え方
オンライン診療において、患者が医師に対して心身の状態に関する情報を伝えるに当たっては、医師は医師であることを、患者は患者本人であることを相手側に示す必要がある。
②最低限遵守する事項
ⅰ 医師が医師免許を保有していることを患者が確認できる環境を整えておくこと。ただし、初診を直接の対面診療で行った際に、社会通念上、当然に医師であると認識できる状況であった場合、その後に実施するオンライン診療においては、患者からの求めがある場合を除き、医師である旨の証明をする必要はない。
ⅱ 医師は、患者に対して本人であることの確認を行うこと。ただし、社会通念上、当然に患者本人であると認識できる状況であった場合には、診療の都度本人確認を行う必要はない。
③確認書類の例
ⅰ 医師の免許確認：医師免許証の提示、HPKI カード（医師資格証）の活用
ⅱ 患者の本人確認：保険証、運転免許証等の提示
(5) 薬剤処方・管理
①考え方
医薬品は多くの場合副作用を伴うものであり、その処方に当たっては、効能・効果と副作用のリスクとを正確に判断する必要がある。
このため、医薬品を処方する前に、患者の心身の状態を十分評価できている必要がある。また、医薬品の飲み合わせに配慮するとともに、過量処方とならないよう、薬剤管理には十分に注意が払われるべきである。
②最低限遵守する事項
ⅰ 患者の心身の状態の十分な評価を行うため、原則として、新たな医薬品の処方を行う場合は、直接の対面診療に基づきなされること。ただし、医薬品の投与を速やかに行わなければ患者の生命・身体に危険が及ぶ可能性が高く、対面での診療を待つことが望ましくない場合には、医師の判断の下、オンライン診療に基づき医薬品を処方することが許容され得る。この場合、処方後、可能な限り速やかに対面診療を行うこととし、処方は緊急時の対応として許容されうる必要最小限のものとするべきである。また、副作用の強い医薬品の処方は特に慎重に行うとともに、処方後の患者の服薬状況の把握に努めるなど、そのリスク管理に最大限努めなければならない。
ⅱ 医師は、患者に対し、現在服薬している医薬品を確認しなければならない。この場合、患者は医師に対し正確な申告を行うべきである。
③推奨される事項
医師は、患者に対し、かかりつけ薬剤師・薬局の下、医薬品の一元管理を行うことを求めることが望ましい。
④不適切な例
ⅰ 患者が、向精神薬、睡眠薬、体重減少目的に使用される利尿薬や糖尿病治療薬、美容目的の保湿クリーム等の特定の医薬品の処方を希望するなど、医薬品の転売や不適正使用が疑われるような場合に、オンライン診療のみで患者の状態を十分に評価せず処方を行う例。
ⅱ 勃起不全治療薬等の医薬品を、禁忌の確認を行うのに十分な情報が得られていないにもかかわらず、オンライン診療のみで処方する例。
(6) 診察方法
①考え方
オンライン診療では、得られる情報に限りがあるため、医師は、直接の対面診療に代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報を得られるよう努めなければならない。
②最低限遵守する事項
ⅰ 医師がオンライン診療を行っている間、患者の状態について十分に必要な情報が得られていると判断できない場合には、速やかにオンライン診療を中止し、直接の対面診療を行うこと。
ⅱ オンライン診療では、可能な限り多くの診療情報を得るために、リアルタイムの視覚及び聴覚の情報を含む情報通信手段を採用すること。補助的な手段として、画像や文字等による情報のやりとりを活用することは、妨げない。
ⅲ オンライン診療において、医師は、情報通信機器を介して、同時に複数の患者の診療を行ってはならない。
ⅳ 医師の他に医療従事者等が同席する場合は、その都度患者に説明を行い、患者の同意を得ること。
③推奨される事項
ⅰ 医師と患者が１対１で診療を行っていることを確認するために、オンライン診療の開始時間及び終了時間をアクセスログとして記録するシステムであることが望ましい。
ⅱ オンライン診療を実施する前に、対面で、実際に使用する情報通信機器を用いた試験を実施し、適情報通信機器を通して得られる画像の色彩や動作等について確認しておくことが望ましい。
２．オンライン診療の提供体制に関する事項
(1) 医師の所在
①考え方
医師は、必ずしも医療機関においてオンライン診療を行う必要はないが、騒音のある状況等、患者の心身の状態に関する情報を得るのに不適切な場所でオンライン診療を行うべきではない。また、診療の質を確保する観点から、医療機関に居る場合と同等程度に患者の心身の状態に関する情報を得られる体制を確保しておくべきである。また、オンライン診療は患者の心身の状態に関する情報の伝達を行うものであり、当該情報を保護する観点から、公衆の場でオンライン診療を行うべきではない。なお、患者の急病急変時に適切に対応するためには、患者に対して直接の対面診療を速やかに提供できる体制を整えておく必要がある。また、責任の所在を明らかにするためにも、医師は医療機関に所属しているべきである。
②最低限遵守する事項
ⅰ オンライン診療を行う医師は、医療機関に所属し、その所属を明らかにしていること。
ⅱ 患者の急病急変時に適切に対応するため、患者が速やかにアクセスできる医療機関において直接の対面診療を行える体制を整えておくこと。
ⅲ 医師は、騒音により音声が聞き取れない、ネットワークが不安定であり動画が途切れる等、オンライン診療を行うに当たり適切な判断を害する場所でオンライン診療を行ってはならない。
ⅳ オンライン診療を行う際は、医療情報ネットワークに情報セキュリティ下でアクセスできる等、医療機関に居る場合と同等程度に患者の心身の状態に関する情報を得られる体制を整えなければならない。ただし、緊急やむを得ない場合には、この限りでない。
ⅴ 第三者に患者の心身の状態に関する情報の伝わることのないよう、医師は物理的に外部から隔離される空間においてオンライン診療を行わなければならない。
③推奨される事項
オンライン診療を行う医師は、②ⅱの医療機関に容易にアクセスできるよう努めることが望ましい。
(2) 患者の所在
①考え方
医療は、医療法上、病院、診療所等の医療提供施設又は患者の居宅等で提供されなければならないこととされており、この取扱いは、オンライン診療であっても同様である。医療法施行規則第１条の現行の規定では、「居宅等」とは、老人福祉法に規定する養護老人ホーム等のほか、医療を受ける者が療養生活を営むことができる場所と規定されているが、療養生活を営むことができる場所については、オンライン診療であるか否かにかかわらず、既に、患者及びその家族等の状態や利便性等を勘案した判断を行っている。他方、医療は、生命の尊重と個人の尊厳の保持を旨とし、医師等の医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づき提供されるものであることから、患者の所在が医療提供施設であるか居宅等であるかにかかわらず、第三者に患者に関する個人情報・医療情報が伝わることのないよう、患者のプライバシーに十分配慮された環境でオンライン診療が行われるべきである。また、当然ながら、清潔が保持され、衛生上、防火上及び保安上安全と認められるような場所でオンライン診療が行われるべきである。
②最低限遵守する事項
ⅰ 患者がオンライン診療を受ける場所は、対面診療が行われる場合と同程度に、清潔かつ安全でなければならない。
ⅱ 第三者に患者の心身の状態に関する情報の伝わることのないよう、医師は物理的に外部から隔離される空間においてオンライン診療を行わなければならない。
ⅲ 医療法上、公衆又は特定多数人に対して医業又は歯科医業を提供する場所は病院又は診療所であり、これはオンライン診療であっても同様であるため、公衆又は特定多数人に対してオンライン診療を提供する場合には、診療所の届出を行うこと。ただし、健康診断等の実施については、平成７年 11 月 29 日付け健政発 927 号厚生省健康政策局長通知による、巡回健診等の実施に準じて、新たに診療所開設の手続きを要しないこと。
③患者の所在として認められる例
患者の日常生活等の事情によって異なるが、患者の勤務する職場や患者の宿泊するホテル等についても、療養生活を営むことのできる場所として認められる。
(3) 通信環境（情報セキュリティ・利用端末）
図もあるため資料参照
３．その他オンライン診療に関連する事項
(1) 医師教育／患者教育
オンライン診療の実施に当たっては、医学的知識のみならず、情報通信機器の使用や情報セキュリティ等に関する知識が必要となる。医師は、オンライン診療に責任を有する者として、こうした知識の習得に努めるとともに、１の(1)及び(3)に示す事項及び情報通信機器の使用方法、医療情報のセキュリティ上安全な取扱い等について、患者に対しあらかじめ説明をしておくべきである。患者は、オンライン診療には医師に伝達できる情報等に限界があることを理解し、うまく情報が伝わらない等により医師がオンライン診療の実施の中止を決めたときは、提供される医療の安全を確保する観点から、医師の判断が尊重されるべきである。また、医師－患者間の信頼関係を構築した上で、さらにオンライン診療の質を向上させるためには、より適切な情報の伝え方について医師－患者間で継続的に協議していくことが望ましい。
なお、患者が情報通信機器の使用に慣れていない場合については、オンライン診療支援者が機器の使用の支援を行ってもよいが、医師は、当該オンライン診療支援者に対して、適切なオンライン診療が実施されるよう、機器の使用方法や診療開始のタイミング等について、あらかじめ説明を行っていることが望ましい。
(2) 質評価／フィードバック
オンライン診療では、質評価やフィードバックの体制の整備が必要である。質評価においては、医学的・医学経済的・社会的観点など、多角的な観点から評価を行うことが望ましい。対面診療と同様に診療録の記載は必要であるが、対面診療における診療録記載と遜色の無いよう注意を払うべきである。加えて、診断等の基礎となる情報（診察時の動画や画像等）を保管する場合は、医療情報の保管に関するガイド
ライン等に準じてセキュリティを講じるべきである。
(3) エビデンスの蓄積
オンライン診療の安全性や有効性等に関する情報は、個々の医療機関で保有されるだけでなく、今後のオンライン診療の進展に向け社会全体で共有・分析されていくことが望ましい。そのためにも、医師は、カルテ等における記録において、日時や診療内容などについて可能な限り具体的な記載をするよう心掛けるとともに、オンライン診療である旨が容易に判別できるよう努めることが望まれる。
当院は循環器専門の医療機関です。循環器科とは心臓と血管を専門に診る診療科です。狭心症、心筋梗塞などの冠動脈疾患、抗血小板療法、抗凝固療法、心房細動を始めとする不整脈、高血圧症、脂質異常症、糖尿病などの生活習慣病、慢性心不全などの循環器疾患です。循環器科の診療範囲を具体的にまとめました。
【循環器科の診療範囲】
・冠動脈疾患（急性心筋梗塞、労作性狭心症、他）
・心筋梗塞後、ステント留置後の管理、抗血小板療法
・慢性心不全の管理
・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、他）
・人工弁置換術後の管理、抗凝固療法
・心筋症（拡張型心筋症、肥大型心筋症、他）
・不整脈（上室期外収縮、心室期外収縮、房室ブロック、心房細動、他）
・心房細動の抗凝固療法、心原性脳塞栓症の予防
・脳卒中、脳血管障害、脳梗塞（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作、脳卒中後の管理、二次予防、再発予防
・高血圧症、二次性高血圧症
・脂質異常症、家族性高コレステロール血症
・糖尿病、糖尿病合併症の管理
・慢性腎臓病
・睡眠時無呼吸症候群
・その他、健診の再検査、食事指導、運動指導、禁煙外来、など
以上、心臓と血管を専門に診る診療科が循環器です。脳梗塞や脳出血等の脳血管障害、脳卒中は神経内科や脳神経外科が診ることも多いですが、血管の故障の予防という意味では一次予防、二次予防としてやるべきことは循環器科と共通です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病、慢性腎臓病等の生活習慣病も循環器病のリスク因子という点で循環器の守備範囲です。心筋梗塞や脳卒中にならないようにする、なってしまっても再発しないようにする、というのが循環器の仕事です。
【循環器以外で対応しているもの】
循環器以外で対応しているものをまとめました。
【アンケート】お茶の水循環器科にやってほしいこと→https://goo.gl/thCnVu
アンケートの結果、ご要望の多いものに関しては出来る範囲でやっていく方針としました。確定診断、鑑別診断、専門的な治療、最先端の治療等、専門的な診療はそれぞれの専門科を受診ください。受付または医師の判断でご紹介となることもありますが、予めご了承ください。
・高尿酸血症、痛風
・肝機能障害（専門的な診療は消化器内科を紹介しています。）
・慢性胃炎や逆流性食道炎の継続処方（専門的な診療は消化器内科を紹介しています。）
・慢性便秘や整腸薬等の継続処方（専門的な診療は消化器内科を紹介しています。）
・過敏性腸症候群（過敏性腸症候群専門外来あり。）
・1型糖尿病の臨時処方または継続処方（糖尿病専門外来あり。）
・甲状腺疾患の継続処方（専門的な診療は内分泌内科等を紹介しています。）
・気管支喘息の長期管理薬の継続処方（専門的な診療は呼吸器内科を紹介しています。）
・通年性または季節性アレルギーの継続処方（専門的な診療はアレルギー科を紹介しています。）
・検診異常の再検査、専門医の紹介、他、
【アンケート】お茶の水循環器科にやってほしいこと→https://goo.gl/thCnVu
その他にお茶の水循環器科にやってほしいこと、アンケートを実施中です。出来ること、出来ないこと、ありますが、可能な限りご要望を反映して行きたいと考えています。ぜひご要望をお聞かせいただけますと嬉しいです。
【当院で対応していないもの】
下記に当院で対応していないものをまとめました。来院の前に必ずご確認ください。またご来院いただいても、原則的に適切な診療科のご紹介となることを予めご了承ください。下記、適切な診療科とともに具体的にまとめましたので、医療機関探しの際にご参考ください。
・発熱、インフルエンザ等→一般内科
・喉痛み、鼻づまり等→耳鼻咽喉科
・咳、痰等→呼吸器内科
・吐気、下痢、腹痛等→消化器内科
・アレルギー症状等→アレルギー科
・不眠、不安等→心療内科
・循環器とは無関係な健康相談等→総合診療科
・小児→小児科
・皮膚→皮膚科
都内の医療機関探しは、東京都医療機関案内ひまわり（☎ 03-5272-0303）をご活用ください。随時紹介状の発行も行っていますのでお気軽にご相談ください。当院は循環器専門の医療機関です。ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。