「循環器内科.com」に「心電図」についてまとめました。
心電図→http://循環器内科.com/ecg
※このページは、医学生や看護学生等ある程度の基礎知識がある方向けに一歩踏み込んだ説明を意図しています。
【心電図検査とは】
心電図検査（Electrocardiogram: ECG）とは、心臓の電気的活動を体表の電極で検出して調べる検査です。心電図検査では心臓の様々な情報が得られますが、ざっくり言うと、不整脈と虚血性心疾患、この2つをチェックする検査です。以下、不整脈と冠動脈疾患の2つに重点を置いて説明します。まず不整脈を理解するためには、心臓の刺激伝導系を理解する必要があります。
【刺激伝導系とは】
刺激伝導系とは、洞房結節から始まった心臓の興奮を、心筋に規則的に伝え、正常な心収縮を起こして、有効な心拍出を実現することです。刺激伝導系が正常に機能していないと不整脈が起こります。
具体的には、正常洞調律（Normal sinus rhythm: NSR）の場合、洞房結節（Sinoatrial node: SA node）または洞結節（Sinus node）から始まった心筋の興奮は、右房、左房の心房を伝わり、心房が収縮を起こします。その後、房室結節（Atrioventricular node: AV node）、ヒス束（Bundle of His）を通り、心室へと興奮を伝えて行きます。心房と心室は通常、房室結節以外では電気的に絶縁されていて、房室結節で電気伝導を調節しています。ヒス束は心室中隔内で右脚と左脚に分岐、左脚は前枝と後枝に分岐し、心室内膜下のプルキンエ繊維（Purkinje’s fibre）を通り、心室心筋に一気に興奮が伝わり、心室全体が収縮します。このいずれかに異常を来して起こる病気が不整脈です。心電図検査では、上記の刺激伝導系の電気活動のうち、体表から検出可能なものを測定しています。全ての電気活動を検出出来る訳ではなく、心電図検査で検出可能なものは主に以下の通りです。
・P波：主に心房の脱分極
・PQ時間：主に房室伝導の時間
・QRS波：主に心室の脱分極（と心房の再分極）
・ST部分：主に心室の再分極
心電図の成り立ちとして詳しく説明すると、洞房結節の興奮は心電図検査では検出出来ず、心房の収縮をP波として検出します。房室結節、ヒス束、プルキンエ線維の興奮も心電図検査では検出出来ず、心室の興奮がQRS波として検出します。P波からQ波までの時間、PQ時間は房室結節の通過時間を反映します。T波については実は十分にわかっていないこともありますが、心室の再分極を反映していると考えられており、ST部分が心筋の再分極に異常がないか、臨床的には心筋の虚血の有無や程度を反映します。心房の弛緩は検出出来ないか、QRS波と重なり、判別が出来ないものと考えられています。U波というのがありますが、U波の成り立ちはよくわかっていません。以上から、心電図から刺激伝導系については以上の情報がわかります。心電図検査を行う目的の1つ目は、この刺激伝導系に異常がないか、不整脈の有無の診断です。
【ホルター心電図】
ホルター心電図は24時間の心電図検査です。心電図検査は心臓の不整脈の様子がよくわかる検査ですが、心電図記録をしていない時間帯の心電図の様子はわかりません。これが心電図検査の弱点ですが、この弱点を補うのがホルター心電図です。ホルター心電図検査は24時間、ずっと電極を胸に装着することによって持続的に心電図記録を行います。症状に一致して脈の異常が記録されれば、それが原因であることが確定します。原因の脈の異常が確定すれば、それは治療が必要な不整脈なのか、命には関わらないものなのか、診断が付きます。心電図検査で診断がつかない場合にはホルター心電図を行って行きます。
ハート先生の心電図教室→http://www.cardiac.jp
「ハート先生の心電図教室」という優れたサイトがあります。不整脈とは心臓の電気伝導系の動きそのものに異常を来している状態なので、動きをそのまま動画で理解するのが一番です。お時間のある時にぜひじっくりとご覧になってください。
不整脈の読影もまずは通常一番見やすいII誘導を中心に読影していくことが多いです。後述しますが、II誘導が心臓の電気活動の最もよく反映する誘導だからです。実は、不整脈の診断は12誘導全てを見なくても確定診断が付けれれるのであればそれで必要十分です。なぜなら、12誘導全て同じ心臓の動きを記録しているので、どれかの誘導で不整脈の診断が付けば、他の誘導では別の不整脈が起こっているということはないからです。12誘導記録する目的は、主に下記の冠動脈疾患のためです。
【冠動脈疾患とは】
次に、虚血性心疾患の心電図所見を説明します。心筋が正常に動くのは、冠動脈から血液を受け取っているからです。正常に血液が届かなくなることを虚血（Ischemia）と言い、心筋梗塞や狭心症という虚血性心疾患（Ischemic heart disease: IHD）を引き起こします。心臓の血管のことを、冠動脈と言い、冠動脈の流れの異常を来すことから、冠動脈疾患とも言います。心電図検査を行う目的のもう1つ目は、この冠動脈に異常がないか、虚血の有無の診断です。
正常冠動脈（Normal coronary）では、具体的には、大動脈起始部から、右冠動脈（Right coronary artery: RCA）と左冠動脈（Left coronary artery: LCA）の2本が出ます。左冠動脈は、さらに、左主幹部（Left main trunk: LMT）から、左前下行枝（Left anterior descending coronary artery: LAD）と、左回旋枝（Left circumflex coronary artery LCX）に分岐します。上記にようにさらに細部まで血管の分類がされています。この血管のいずれかの場所に有意狭窄を認めるものが狭心症、100％の狭窄＝血管の閉塞を認めるものが心筋梗塞です。上記のように冠動脈の走行に沿って、虚血または梗塞が起こるので、心電図検査では虚血が起きている部位の特定がある程度可能です。心電図を12誘導記録する必要があるのはこのためです。
【標準12誘導心電図】
具体的には、標準12誘導心電図検査では、上記のように肢誘導4電極、胸部誘導6電極の電極を装着します。下記のように単純化すると、肢誘導では心臓を冠状断（Coronal section）の平面から、胸部誘導では心臓を水平断（Horizontal section）の平面から観察しています。具体的には、肢誘導は心臓を冠状断の平面で観察します。右上肢にR電極（Right）、左上肢にL電極（Light）、左下肢にF電極（Foot）、右下肢に基準電極のN電極を装着します。LからRを眺めるベクトルI誘導、FからRを眺めるベクトルII誘導、FからLを眺めるベクトルIII誘導と定義すると、冠状断の平面上でほぼ正三角形に心臓を取り囲む配置になります。せっかくなのでついでに、真下から心臓を眺めるベクトルaVF、Rから心臓を眺めるベクトルaVR、Lから心臓を眺めるベクトルaVLを定義します。以上から肢誘導は合計6つの誘導になります。心臓を左下から眺めるベクトルが多い気がしますが、心臓の刺激伝導系は大きな視点で見ると右上から左下へと流れていくので、左下から眺める誘導が多いのは納得出来ます。aVFは唯一、心臓を右上から覗き込むように眺めている誘導で、他にはない情報を与えてくれます。6つの誘導のうち、どれか一つだけと言われれば、右上から左下へ流れるII誘導が最も心臓の電気活動を代表しています。事実、モニター誘導はII誘導に近い誘導です。不整脈の読影もまずは一番見やすいII誘導を中心に読影していくことが多いです。
次に、胸部誘導は心臓を水平断の平面で観察します。前胸部から左胸壁に掛けて6つ電極を貼り付けます。具体的には、V1電極は主に右房を観察しており、V1、V2が主に心室中隔あたりを観察、V3、V4が主に左室前壁あたりを観察、V5、V6が主に左室側壁あたりを観察しています。左室を眺める電極には重なりがあったりしますが、それくらい左室は大事ということです。右室や後壁の守備は甘い気がしますが、必要があれば誘導を追加することがあります。
「心電図で見方が変わる急性冠症候群」→http://amzn.asia/5DvQI9C
心電図に興味を持ったらぜひ小菅先生の心電図の本を読んでください。私も初期臨床研修医の時に小菅先生の講義を聞く機会がなかったらここまで心電図に興味を持つこともなかったかと思います。
【責任血管】
さて、実践的には、冠動脈疾患は当たり前ですが、冠動脈の支配領域に一致してしか起こらないので、次の誘導はセットで記憶しておくと良いでしょう。急性心筋梗塞において、典型例では、責任血管を正面から眺める誘導ではST上昇、反対に責任血管を心臓の裏から眺める誘導はST低下と逆の心電図変化になることを「Reciprocal change」と言います。日本語で言うと、鏡像変化、対側変化のような意味ですが、循環器内科同士では、Reciprocal change、Reciprocal imageのままのほうが通じます。誘導の守備が甘い部位の病変では、Reciprocal changeがサインになることもあります。具体的には、
・中隔：V1、V2、責任血管：左回旋枝（LCX）
・前壁：V3、V4、責任血管：左前下行枝（LAD）
・側壁：V5、V6、I、aFL、（Reciprocal change: II、III、aVF）、責任血管：左回旋枝（LCX）
・後壁：（Reciprocal image: V1、V2、V3、V4）、責任血管：後下行枝（PDA）
・下壁：II、III、aVF、（Reciprocal change: aVL、aVR）、責任血管：右冠動脈（RCA）または左回旋枝（LCX）
・右室：V1、III、aVF、（Reciprocal change: I、aVL）、責任血管：右冠動脈（RCA）
左前下行枝の広範囲な梗塞では前壁と中隔、左主幹部の梗塞では左前下行枝と左回旋枝も両方梗塞に至り、前壁と側壁に広範囲に及ぶ誘導に心電図変化を来すこともあります。右冠動脈の広範囲な梗塞では、右室と下壁の梗塞をしばしば経験します。以上のように、急性冠症候群を疑う時には、冠動脈の責任血管を意識して心電図を読影すると良いでしょう。逆に、冠動脈の支配領域では説明出来ない広範囲のST異常を認めた場合には心筋炎やたこつぼ型心筋症等の冠動脈疾患以外の心疾患を疑うサインになったりします。また、ST上昇の場合のみ冠動脈の責任血管を推定する参考になりますが、ST低下の場合は局在の議論はあまり当てにならないということがわかっていますので、注意が必要です。いずれにせよ、急性冠症候群と診断した場合には早期の冠動脈造影を行いますので、冠動脈造影で確定診断、治療へと進めていきます。
【なぜ心筋梗塞ではST上昇し、狭心症ではST低下するのか？】
余談ですが、心筋の完全虚血でST上昇、不完全虚血でST低下等の虚血とST変化は有名ですが、実はその原理や機序はよくわかっていません。一説によると、心筋梗塞に陥ると、心筋は完全虚血、貫璧性虚血の状態になり、心筋細胞の正常な活動が障害を受け、正常な静止膜電位を維持出来なくなります。正常では-70mV程度ある静止膜電位が0mVに近くなると、梗塞部位は正常部位に比べて相対的に正に帯電するようになり、梗塞部位から正常部位へ電位差が生まれ、電流が流れるという、障害電流（injury current）という考え方があります。障害電流は非脱分極時にのみ起こり、脱分極中には流れない、梗塞部位から正常部位へ流れる障害電流は、体表から観察すると、電極から遠ざかっていくベクトルなので、心電図上の基線を一律に低下させるように記録されます。脱分極中には梗塞部位も正常部位も脱分極しており、膜電位は両方ともほぼ0mVなので、梗塞部位と正常部位の間の電位差は消失し、障害電流は流れないため、脱分極中に障害電流の影響がなく、非脱分極中には障害電流の影響で基線が低下するため、心電図において脱分極中に相当するST部分が基線に比べて相対的に上昇しているように心電図記録されます。これが、完璧性虚血では、STが上昇する機序の説明の一つです。
一方で、不完全虚血、非貫壁性虚血の場合はST低下になる説明としては、冠動脈は心外膜側を走行しており、心内膜側は最も遠位部にあるため、非貫壁性の虚血は必ず心内膜側から起こる、すると、心内膜側で虚血、心外膜側で非虚血となり、心内膜側は心外膜側と比べて静止膜電位が浅くなり、相対的に正に帯電します。障害電流は心内膜側から心外膜側へ流れ、心電図記録では基線を一律に上昇させるように記録されますが、脱分極中は障害電流が流れないため、脱分極中に障害電流の影響がなく、非脱分極中には障害電流の影響で基線が上昇するので、心電図において脱分極中に相当するST部分が基線に比べて相対的に低下しているように心電図記録されます。これが、非完璧性虚では、STが低下する機序の説明の一つです。
しかし、これはあくまで仮説です。理解出来なくても臨床上は全く問題はありません。もっと極めたい人は循環器内科医になって、さらに電気生理学的検査の専門の道に行き、心行くまで探究されると良いでしょう。実臨床では、もっと直感的に、心電図上のST部分というのは心室の再分極を反映している、心筋に血液が正常に届いていないと心筋の再分極に何らかの支障を来すのだろう、そのSOSのサインとして心電図上ST変化を通して心臓は我々に助けを求めている、と、そのような理解であっても実臨床上は困りません。むしろ、急性冠症候群の現場で、静止膜電位がー、障害電流の向きがー、と言っている前に、早く患者さんの治療を優先しましょう。
【心電図検査でわかること】
以上、心電図検査の原理と基礎について総論をまとめました。総論だけで随分と長くなってしまったので、各論については個別に説明します。
【重要】ご来院前にご確認ください。
お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。対象は狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。一般的な内科診療は行っていませんので予めご了承ください。都内の医療機関探しは東京都医療機関案内サービスひまわりをご活用ください。
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【お茶の水循環器内科】
お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。当院は2014年秋、「心血管疾患の一次予防」を理念に神田小川町にてスタートしました。2016年春、現在の神田神保町にお引越し、2018年春、「その医療は心筋梗塞を減らすだろうか？」という行動規範のもと、循環器専門の医療機関になりました。世の中には救える病気とそうでない病気があります。その中で、心筋梗塞と脳卒中は血管の故障が原因であり、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、心房細動等の心血管疾患の危険因子をコントロールすることで十分に予防可能です。心血管疾患の危険因子に対して適切な治療介入と治療継続のために、お茶の水循環器内科は夜間も土日も診療をオープンにしています。心筋梗塞と脳卒中を防ぐこと、これが当院のミッションです。お茶の水循環器内科をどうぞよろしくお願いいたします。
お茶の水循環器内科院長五十嵐健祐
【具体的な診療範囲】
お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。循環器内科とは心臓と血管を専門に診る診療科です。具体的には、狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。循環器内科の診療範囲を具体的にまとめました。
・冠動脈疾患（急性心筋梗塞、労作性狭心症、他）
・心筋梗塞後、抗血小板療法、ステント留置後の管理、バイパス術後の管理・慢性心不全の管理
・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、他）
・弁置換術後の管理、弁形成術後の管理、抗凝固療法・心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症、高血圧性心肥大、他）
・大動脈瘤、大動脈解離後の管理
・不整脈（心房細動、房室ブロック、上室期外収縮、心室期外収縮、他）
・心房細動の抗凝固療法、心原性脳塞栓症の予防、アブレーション治療の適応の評価、アブレーション治療後の管理
・脳卒中、脳血管障害、脳梗塞（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作、脳卒中後の管理
・高血圧症、二次性高血圧症
・脂質異常症、家族性高コレステロール血症
・2型糖尿病、1型糖尿病、糖尿病合併症の管理、インスリン管理
・慢性腎臓病、腎硬化症の管理、糖尿病性腎症の管理
・その他、健診後の再検査、食事指導、運動指導、禁煙外来、など
以上、心臓と血管を専門に診る診療科が循環器内科です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病、慢性腎臓病等の生活習慣病も心血管疾患の危険因子として循環器内科の守備範囲です。心筋梗塞や脳卒中にならないようにする、一度なってしまっても再発しないようにする、というのが循環器内科の仕事です。予防に勝る治療はありません。受付または主治医までお気軽にご相談ください。