日本循環器学会「急性冠症候群診療ガイドライン（2018 年改訂版）」についてまとめました。2019/3/29（金）「急性冠症候群診療ガイドライン」が改訂されました。このたび、改訂のポイントを整理しました。詳しくは「急性冠症候群診療ガイドライン（2018 年改訂版）」をご覧ください。
→http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2018_kimura.pdf
急性冠症候群とは、急性心筋梗塞、不安定狭心症、虚血による心臓突然死を包括した疾病概念で、「冠動脈粥腫（プラーク）の破綻とそれに伴う血栓形成により冠動脈内腔が急速に狭窄、閉塞し、心筋が虚血、壊死に陥る病態を示す症候群」と定義されています。日本循環器学会からは今まで「ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン」「非 ST 上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドライン」「心筋梗塞二次予防に関するガイドライン」の3つガイドラインがありましたが、このたび一つのガイドラインに包括されました。
冠危険因子とは、急性冠症候群を引き起こす危険因子であり、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、家族歴であり、これが高血圧症、脂質異常症、糖尿病をそれぞれ治療が必要な理由です。
・高血圧症→http://循環器内科.com/ht
・脂質異常症→http://循環器内科.com/dl
・糖尿病→http://循環器内科.com/dm
・喫煙→http://循環器内科.com/smoking
急性冠症候群の診断について、速やかにバイタルサイン、問診、身体所見、心電図、採血検査、胸部Ｘ線検査等を行いつつ、病歴聴取としては、胸痛の部位、性状、誘因、持続時間、経時的変化、随伴症状など、年齢、性別、既往歴、冠危険因子、家族歴、その他の疾患との鑑別に必要な情報を集めます。急性の胸痛を伴う鑑別疾患は下記のように多岐に渡ります。
急性冠症候群を疑った場合には、心電図所見によりST上昇の有無を評価、心筋バイオマーカーを評価します。心筋バイオマーカーにはいくつかありますが、心筋トロポニンが望ましいことが今回のガイドラインで明記されました。
不安定狭心症の診断にはBraunwald分類があり、不安定狭心症か安定狭心症かの評価を行います。予後リスクスコアとしてはTIMIリスクスコア、GRACE ACSリスクスコアなども有用です。
初期治療としては、酸素、硝酸薬、鎮痛、抗血小板薬などが記載されており、酸素飽和度90%以上の患者に対して ルーチンの酸素投与は推奨されないことが追記されました。急性期治療として早期再灌流療法の有効性は確立しており、再灌流療法として当初から経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を選択することを、primary PCIと言い、発症12時間以内の患者に対し、できるかぎり迅速にprimary PCI（ステント留置を含む）を行うこと、と発症から再灌流までの総虚血時間（total ischemic time）をいかに短くするか最も重要であることが強調されました。Primary PCIを行う場合にDESを用いること、経橈骨動脈アプローチに経験豊富な術者の場合、経大腿動脈アプローチよりも経橈骨動脈アプローチを選択すること、Primary PCI施行前にアスピリン162～325 mg を咀嚼服用させること、禁忌がないかぎり、無期限にアスピリン81～162 mg/日を経口投与すること、 Primary PCI 施行前にクロピドグレル300mgを投与し、その後75 mg/日を 経口投与すること、Primary PCI施行前にプラスグレル20mgを投与し、その後 3.75 mg/日を経 口投与することが推奨されました。2剤併用抗血小板療法継続期間はDESで少なくとも半年から1年間が勧告されていること、抗凝固薬を服用している心房細動患者に抗血小板薬を投与する場合、併用する期間はなるべく短くすることが望ましいこと、抗凝固薬の併用が必要なPCI患者に対してアスピリンを併用せず、抗凝固薬とクロピドグレルの2剤併用療法を退院時に考慮すること、が弱いエビデンスながら推奨されました。その他、冠動脈疾患集中治療室（CCU）の役割、補助循環、不整脈の評価と治療、心不全の評価と治療、右室梗塞、機械的合併症の評価と治療、心臓リハビリテーションなどが記載されました。
最後に、特別な配慮を要する病態として、冠攣縮性狭心症が挙げられており、冠攣縮は狭心症のみならず心筋梗塞の原因ともなることが明記されました。急性心筋梗塞（AMI）発症後のCAGで器質的狭窄がきわめて軽微な例、または完全閉塞した冠動脈が硝酸薬のみで再開通する例を経験することがあり、 冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: MINOCA）という概念で近年注目されており、急性心筋梗塞の3～18%をMINOCAが占めるとの報告もあります。日本では心筋梗塞患者の冠攣縮の発生率が欧米より約3倍高いことが報告されており、冠攣縮が原因と考えられる心筋梗塞に対してはカルシウム拮抗薬投与が推奨と記載されました。
詳しくは「急性冠症候群診療ガイドライン（2018 年改訂版）」をご覧ください。
→http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2018_kimura.pdf
二次予防についてはまた追ってまとめようと思います。
【お茶の水循環器内科】
お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。主な対象は狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。一般的な内科診療は行っていませんので予めご了承ください。都内の医療機関探しは東京都医療機関案内サービスひまわりをご活用ください。
東京都医療機関案内サービスひまわり：03-5272-0303
→https://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq13/qqport/tomintop
【お茶の水循環器内科院長挨拶】
お茶の水循環器内科院長の五十嵐健祐です。お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。当院は2014年秋、「心血管疾患の一次予防」を理念に神田小川町でスタートしました。2016年春、現在の神田神保町にお引越し、2018年春、「その医療は心筋梗塞を減らすだろうか？」という行動規範のもと、循環器専門の医療機関になりました。世の中には救える病気とそうでない病気があります。その中で、心筋梗塞と脳卒中は血管の故障が原因であり、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、心房細動等の心血管疾患の危険因子をコントロールすることで十分に予防可能です。心血管疾患の危険因子に対して適切な治療開始と治療継続のためにお茶の水循環器内科は夜間も土日も診療をオープンにしています。世の中から救えるはずの病気をなくすこと、これが当院のミッションです。お茶の水循環器内科をよろしくお願いいたします。
お茶の水循環器内科院長五十嵐健祐
【お茶の水循環器内科の具体的な診療範囲】
お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。循環器内科とは心臓と血管を専門に診る診療科です。具体的には、狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。循環器内科の診療範囲を具体的にまとめました。
・冠動脈疾患（急性心筋梗塞、労作性狭心症、冠攣縮性狭心症、他）
・心筋梗塞後、ステント留置後の管理、抗血小板療法、バイパス術後の管理
・慢性心不全の管理
・心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症、高血圧性心肥大、他）
・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、他）
・弁置換術後の管理、弁形成術後の管理、抗凝固療法
・不整脈（心房細動、房室ブロック、上室期外収縮、心室期外収縮、他）
・心房細動の抗凝固療法、心原性脳塞栓症の予防、アブレーション治療適応の評価、アブレーション治療後の管理
・脳卒中、脳血管障害、脳梗塞（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作、脳卒中後の管理
・大動脈瘤、大動脈解離後の管理
・高血圧症、二次性高血圧症
・脂質異常症、家族性高コレステロール血症
・2型糖尿病、1型糖尿病、インスリン管理、糖尿病合併症の管理
・慢性腎臓病、腎硬化症の管理、糖尿病性腎症の管理
・その他、健診後の再検査、食事指導、運動指導、禁煙外来、など
以上、心臓と血管を専門に診る診療科が循環器内科です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病も心血管疾患の危険因子として循環器内科の守備範囲です。心筋梗塞や脳卒中にならないようにする、一度なってしまっても再発しないようにする、というのが循環器内科の仕事です。予防に勝る治療はありません。お茶の水循環器内科までお気軽にご相談ください。
【循環器内科.com】
循環器内科.comはお茶の水循環器内科が運営する循環器内科を中心とした医療情報サイトです。循環器内科はどうしても専門的な用語や概念が多く登場し、わかりにくいところが多いですが、正確で情報を整理しておきたいという気持ちで循環器内科.comを始めました。リンクがまだないものはこれから執筆予定のもので、日々更新中です。内容についてわからない点があればお茶の水循環器内科までご相談ください。
循環器内科.com→http://循環器内科.com
【冠動脈疾患】
代表的な診療の流れ→http://循環器内科.com/flow
胸痛の診療の進め方→http://循環器内科.com/chestpain
急性冠症候群→http://循環器内科.com/acs
急性心筋梗塞→http://循環器内科.com/ami
不安定狭心症→http://循環器内科.com/uap
労作性狭心症→http://循環器内科.com/eap
冠攣縮性狭心症→http://循環器内科.com/vsa
陳旧性心筋梗塞→http://循環器内科.com/omi
冠動脈カテーテル治療→http://循環器内科.com/pci
冠動脈バイパス術→http://循環器内科.com/cabg
心電図→http://循環器内科.com/ecg
心筋トロポニン→http://循環器内科.com/bloodtest
冠動脈CT→http://循環器内科.com/cta
心臓MRI→http://循環器内科.com/cmri
冠動脈造影→http://循環器内科.com/cag
【不整脈関係】
動悸の診療の進め方→http://循環器内科.com/palpitation
期外収縮の診療の仕方→http://循環器内科.com/pc
洞不全症候群→http://循環器内科.com/sss
発作性心房細動→http://循環器内科.com/paf
心房細動→http://循環器内科.com/af
心房粗動→http://循環器内科.com/afl
上室期外収縮→http://循環器内科.com/pac
発作性上室頻拍→http://循環器内科.com/psvt
WPW症候群→http://循環器内科.com/wpw
房室ブロック→http://循環器内科.com/avb
脚ブロック→http://循環器内科.com/bbb
Brugada症候群→http://循環器内科.com/brugada
心室細動→http://循環器内科.com/vf
心室頻拍→http://循環器内科.com/vt
QT延長症候群→http://循環器内科.com/lqts
心室期外収縮→http://循環器内科.com/pvc
心電図→http://循環器内科.com/ecg
ホルター心電図→http://循環器内科.com/holter
携帯型心電計→http://循環器内科.com/hcg
埋込型心電計→http://循環器内科.com/icm
電気生理学的検査→http://循環器内科.com/eps
カテーテルアブレーション→http://循環器内科.com/abl
心臓ペースメーカー→http://循環器内科.com/cpm
埋込型除細動器→http://循環器内科.com/icd
心肺蘇生→http://循環器内科.com/cpr
【心不全関係】
息苦しさの診療の進め方→http://循環器内科.com/dyspnea
心不全→http://循環器内科.com/hf
心臓弁膜症→http://循環器内科.com/vhd
僧帽弁狭窄症→http://循環器内科.com/ms
僧帽弁閉鎖不全症→http://循環器内科.com/mr
大動脈弁狭窄症→http://循環器内科.com/as
大動脈弁閉鎖不全症→http://循環器内科.com/ar
肥大型心筋症→http://循環器内科.com/hcm
拡張型心筋症→http://循環器内科.com/dcm
感染性心内膜炎→http://循環器内科.com/ie
急性心筋炎→http://循環器内科.com/am
BNP→http://循環器内科.com/bloodtest
心エコー→http://循環器内科.com/ucg
心臓MRI→http://循環器内科.com/cmri
【冠危険因子】
高血圧症→http://循環器内科.com/ht
二次性高血圧症→http://循環器内科.com/sht
高血圧緊急症→http://循環器内科.com/he
脂質異常症→http://循環器内科.com/dl
家族性高コレステロール血症→http://循環器内科.com/fh
糖尿病→http://循環器内科.com/dm
1型糖尿病→http://循環器内科.com/t1d
高尿酸血症→http://循環器内科.com/hu
肝機能障害→http://循環器内科.com/ld
腎機能障害→http://循環器内科.com/rd
睡眠時無呼吸症候群→http://循環器内科.com/sas
禁煙外来→http://循環器内科.com/smoking
法定検診→http://循環器内科.com/kenshin
検診結果の見方→http://循環器内科.com/kekka
【脳血管疾患】
脳卒中→http://循環器内科.com/stroke
ラクナ梗塞→http://循環器内科.com/li
アテローム血栓性脳梗塞→http://循環器内科.com/atbi
心原性脳塞栓症→http://循環器内科.com/cce
一過性脳虚血発作→http://循環器内科.com/tia
頸動脈エコー→http://循環器内科.com/cau
頭部CT→http://循環器内科.com/hct
頭部MRI→http://循環器内科.com/hmri
【薬関係】
スタチン→http://循環器内科.com/statin
β遮断薬→http://循環器内科.com/bb
血管拡張薬→http://循環器内科.com/no
抗血栓療法→http://循環器内科.com/att
抗血小板療法→http://循環器内科.com/apt
抗凝固療法→http://循環器内科.com/act
【鑑別疾患・他】
胸部大動脈瘤→http://循環器内科.com/taa
急性大動脈解離→http://循環器内科.com/aad
肺血栓塞栓症→http://循環器内科.com/pte
深部静脈血栓症→http://循環器内科.com/dvt
肺気胸→http://循環器内科.com/ptx
気管支喘息→http://循環器内科.com/ba
肋間神経痛→http://循環器内科.com/icpain
帯状疱疹→http://循環器内科.com/hz
びまん性食道痙攣→http://循環器内科.com/des
逆流性食道炎→http://循環器内科.com/gerd
ピロリ菌→http://循環器内科.com/hp
鉄欠乏性貧血→http://循環器内科.com/anemia
低血圧症→http://循環器内科.com/hypotension
甲状腺機能亢進症→http://循環器内科.com/hypert
甲状腺機能低下症→http://循環器内科.com/hypot
末梢動脈疾患→http://循環器内科.com/pad
胸部CT→http://循環器内科.com/cct
下肢CT→http://循環器内科.com/fct
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