「循環器内科.com」に「消化器内視鏡検査時の抗血栓薬の取り扱い」についてまとめました。

2019/06/17

「循環器内科.com」に「消化器内視鏡検査時の抗血栓薬の取り扱い」についてまとめました。
消化器内視鏡検査時の抗血栓薬の取り扱い→http://循環器内科.com/gee

【消化器内視鏡検査時の抗血栓薬の取り扱いとは】
消化器内視鏡検査時の抗血栓薬の取り扱いとは、上部消化管内視鏡検査や下部消化管内視鏡検査時に、抗血小板薬や抗凝固薬という抗血栓薬を中止するか続行するかの判断、中止する場合はいつからどのように中止をするかをまとめたものです。2012年に、日本消化器内視鏡学会、日本循環器学会、日本神経学会、日本脳卒中学会、日本血栓止血学会、日本糖尿病学会が合同で「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」を発表しました。詳しくはガイドラインをご覧ください。ざっくり言うと抗血栓薬を続行すると出血のリスクがあり、抗血栓薬を中止すると血栓症のリスクがあります。出血の危険度と、休薬による血栓塞栓症の危険度を両面から評価し、メリット、デメリットを総合的に判断する必要があります。本ページでは主にガイドラインの内容をまとめました。
「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」→http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/gee/20130528_Guideline.pdf

【抗血栓薬】
抗血栓薬は抗血小板薬と抗凝固薬の総称です。下記に一覧をまとめました。
抗血小板薬
・アスピリン：バイアスピリン（アスピリン）
・チエノピリジン誘導体：プラビックス（クロピドグレル）、エフィエント（プラスグレル）、パナルジン（チクロピジン）
・その他の抗血小板薬：プレタール（シロスタゾール）、エパデール（イコサペンタエン酸）、アンプラーグ（サルポグレラート）、プロサイリン（ベラプロスト）、オパルモン（リマプロスト）、ロコルナール（トラピジル）、コメリアン（ジラセプ）、ペルサンチン（ジピリダモール）、他
抗凝固薬
・ワーファリン（ワルファリン）
・ヘパリン（ヘパリン）
・プラザキサ（ダビガトラン）、エリキュース（アピキサバン）、リクシアナ（エドキサバン）、イグザレルト（リバーロキサバン）
・他

【出血危険度分類】
まずは内視鏡の検査や操作によって、出血危険度による分類を行います。具体的には以下の通りです。
1．通常消化器内視鏡
上部消化管内視鏡（経鼻内視鏡を含む）
下部消化管内視鏡
超音波内視鏡
カプセル内視鏡
内視鏡的逆行性膵胆管造影
2．内視鏡的粘膜生検（超音波内視鏡下穿刺吸引術を除く）
3．出血低危険度の消化器内視鏡
バルーン内視鏡
マーキング（クリップ，高周波，点墨，など）
消化管，膵管，胆管ステント留置法（事前の切開手技を伴わない）
内視鏡的乳頭バルーン拡張術
4．出血高危険度の消化器内視鏡
ポリペクトミー（ポリープ切除術）
内視鏡的粘膜切除術
内視鏡的粘膜下層剝離術
内視鏡的乳頭括約筋切開術
内視鏡的十二指腸乳頭切除術
超音波内視鏡下穿刺吸引術
経皮内視鏡的胃瘻造設術
内視鏡的食道・胃静脈瘤治療
内視鏡的消化管拡張術
内視鏡的粘膜焼灼術
その他
【休薬による血栓塞栓症の高発症群】
さらに、休薬による血栓塞栓症の高発症群として以下のように定められました。
抗血小板薬関連
冠動脈ステント留置後2カ月
冠動脈薬剤溶出性ステント留置後12カ月
脳血行再建術（頸動脈内膜剝離術，ステント留置）後2カ月
主幹動脈に50％以上の狭窄を伴う脳梗塞または一過性脳虚血発作
最近発症した虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作
閉塞性動脈硬化症でFontaine 3度（安静時疼痛）以上
頸動脈超音波検査，頭頸部磁気共鳴血管画像で休薬の危険が高いと判断される所見を有する場合
抗凝固薬関連
心原性脳塞栓症の既往
弁膜症を合併する心房細動
弁膜症を合併していないが脳卒中高リスクの心房細動
僧帽弁の機械弁置換術後
機械弁置換術後の血栓塞栓症の既往
人工弁設置
抗リン脂質抗体症候群
深部静脈血栓症・肺塞栓症
ワルファリン等抗凝固薬療法中の休薬に伴う血栓・塞栓症のリスクは様々であるが，一度発症すると重篤であることが多いことから，抗凝固薬療法中の症例は全例，高危険群として対応することが望ましいとされています。

【各論まとめ】
ガイドラインでは様々なケースについて具体的にステートメントがまとめられています。詳しくはガイドラインをご覧ください。
「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」→http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/gee/20130528_Guideline.pdf
下記、日常臨床として特に重要なものをまとめました。
ステートメント1
消化器内視鏡検査・治療において，アスピリン，アスピリン以外の抗血小板薬，抗凝固薬のいずれかを休薬する可能性がある場合には，事前に処方医と相談し休薬の可否を検討する．原則として患者本人に検査・治療を行うことの必要性・利益と出血などの不利益を説明し，明確な同意の下に消化器内視鏡を行うことを徹底する．
ステートメント2
通常の消化器内視鏡は，アスピリン，アスピリン以外の抗血小板薬，抗凝固薬のいずれも休薬なく施行可能である．
ステートメント3
内視鏡的粘膜生検は，アスピリン，アスピリン以外の抗血小板薬，抗凝固薬のいずれか 1 剤を服用している場合には休薬なく施行してもよい．ワルファリンの場合は，PT-INR が通常の治療域であることを確認して生検する． 2 剤以上を服用している場合には症例に応じて慎重に対応する．生検では，抗血栓薬服薬の有無にかかわらず一定の頻度で出血を合併する．生検を行った場合には，止血を確認して内視鏡を抜去する．止血が得られない場合には，止血処置を行う．
ステートメント4
出血低危険度の消化器内視鏡は，アスピリン，アスピリン以外の抗血小板薬，抗凝固薬のいずれも休薬なく施行してもよい．ワルファリンの場合は，PT-INR が通常の治療域であることを確認する．
ステートメント5
出血高危険度の消化器内視鏡において，血栓塞栓症の発症リスクが高いアスピリン単独服用者では休薬なく施行してもよい．血栓塞栓症の発症リスクが低い場合は3～5日間の休薬を考慮する．
ステートメント6
出血高危険度の消化器内視鏡において，アスピリン以外の抗血小板薬単独内服の場合には休薬を原則とする．休薬期間はチエノピリジン誘導体が5～7日間とし，チエノピリジン誘導体以外の抗血小板薬は1日間の休薬とする．血栓塞栓症の発症リスクが高い症例ではアスピリンまたはシロスタゾールへの置換を考慮する．
ステートメント7
出血高危険度の消化器内視鏡において，ワルファリン単独投与またはダビガトラン単独投与の場合はヘパリンと置換する．
ステートメント8
出血高危険度の消化器内視鏡において，アスピリンとアスピリン以外の抗血小板薬併用の場合には，抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が好ましい．内視鏡の延期が困難な場合には，アスピリンまたはシロスタゾールの単独投与とする．休薬期間はチエノピリジン誘導体が5～7日間，チエノピリジン誘導体以外の抗血小板薬が1日間を原則とし，個々の状態に応じて適時変更する．
ステートメント11
出血高危険度の消化器内視鏡において，アスピリン，アスピリン以外の抗血小板薬，ワルファリンまたはダビガトランの3剤併用の場合には，抗血栓薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が好ましい．内視鏡の延期が困難な場合には，アスピリンまたはシロスタゾール投与にして，その他の抗血小板薬は休薬する．ワルファリンまたはダビガトランはヘパリンと置換する．
ステートメント12
抗血栓薬休薬後の服薬開始は内視鏡的に止血が確認できた時点からとする．再開は，それまでに投与していた抗血栓薬とする．再開後に出血することもあるので，出血に対する対応は継続する．
「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」→http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/gee/20130528_Guideline.pdf

【お茶の水循環器内科院長挨拶】
お茶の水循環器内科院長の五十嵐健祐です。お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。当院は2014年秋、「心血管疾患の一次予防」を理念に神田小川町でスタートしました。2016年春、現在の神田神保町にお引越し、2018年春、「その医療は心筋梗塞を減らすだろうか？」という行動規範のもと、循環器専門の医療機関になりました。世の中には救える病気とそうでない病気があります。その中で、急性心筋梗塞と脳卒中は血管の故障が原因であり、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、心房細動等の心血管疾患の危険因子をコントロールすることで十分に予防可能です。心血管疾患の危険因子に対して適切な治療開始と治療継続のためにお茶の水循環器内科は夜間も土日も診療をオープンにしています。世の中から救えるはずの病気をなくすこと、これが当院のミッションです。お茶の水循環器内科をよろしくお願いいたします。
お茶の水循環器内科院長五十嵐健祐

【お茶の水循環器内科の具体的な診療範囲】

お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。循環器内科とは心臓と血管を専門に診る診療科です。具体的には、狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。循環器内科の診療範囲を具体的にまとめました。
・冠動脈疾患（急性冠症候群、急性心筋梗塞、不安定狭心症、冠攣縮性狭心症、労作性狭心症、慢性冠動脈疾患、陳旧性心筋梗塞、他）
・心筋梗塞後、ステント留置後の管理、抗血小板療法、バイパス術後の管理
・慢性心不全の管理
・心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症、高血圧性心肥大、他）
・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、他）
・弁置換術後の管理、弁形成術後の管理、抗凝固療法
・不整脈（洞不全症候群、心房細動、心房粗動、上室期外収縮、発作性上室頻拍、WPW症候群、房室ブロック、脚ブロック、Brugada症候群、心室頻拍、QT延長症候群、心室期外収縮、他）
・心房細動の抗凝固療法、心原性脳塞栓症の予防、アブレーション治療の適応評価、アブレーション治療後の管理
・脳卒中、脳血管障害、脳梗塞（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作、脳卒中後の管理
・大動脈瘤、大動脈瘤状拡大、大動脈解離後の管理
・高血圧症、二次性高血圧症、高血圧切迫症、他
・脂質異常症、家族性高コレステロール血症
・2型糖尿病、1型糖尿病、インスリン療法、糖尿病合併症の管理
・慢性腎臓病、腎硬化症の管理、糖尿病性腎症の管理
・その他、健診後の再検査、食事指導、運動指導、禁煙外来、など
以上、心臓と血管を専門に診る診療科が循環器内科です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病も心血管疾患の危険因子として循環器内科の守備範囲です。心筋梗塞や脳卒中にならないようにする、一度なってしまっても再発しないようにする、というのが循環器内科の仕事です。予防に勝る治療はありません。お茶の水循環器内科までお気軽にご相談ください。

【代表的な診療の進め方】

・胸痛
循環器内科受診の最も多い症状の一つが胸痛です。胸痛の原因は、急性心筋梗塞や狭心症など命に関わる心疾患から、肺気胸や逆流性食道炎など心臓以外の疾患、肋間神経痛やあらゆる特に検査で異常を認めないものまで、多岐に渡ります。その中でも特に命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症かどうかの判断が重要です。お茶の水循環器内科では、急性心筋梗塞や狭心症の精査除外に特に力を入れています。院内には心電図、胸部レントゲン、心筋トロポニン迅速検査が常備されており、その場で急性心筋梗塞の可能性があるかどうかの迅速な判断が可能です。緊急性を要する疾患を認めた際には速やかにカテーテル治療が可能な救急病院へ紹介します。冠動脈狭窄が疑われる場合は、飯田橋の心臓画像クリニックにて冠動脈CTや心臓MRIを手配出来る体制が整っています。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
胸痛の診療の進め方→http://循環器内科.com/chestpain

・動悸
胸痛と並んで循環器内科受診の最も多い症状の一つが動悸です。動悸の原因は、心室細動や心室頻拍等の致死的な不整脈から、脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動、貧血や甲状腺機能の異常、特に治療の必要のない正常範囲の脈の乱れである心室期外収縮や上室期外収縮、洞性頻脈など多岐に渡ります。その中でも特に命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動かどうかの判断が重要です。不整脈の診療においては症状出現時の心電図記録が鍵を握ります。お茶の水循環器内科ではホルター心電図を5台常備しており、迅速な精密検査が可能です。症状出現時の心電図記録が出来れば、原因は不整脈かどうか、不整脈の場合は治療が必要なものか経過観察で問題のないものか、確実に診断が付きます。カテーテルアブレーション治療が可能な専門病院へ紹介します。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
動悸の診療の進め方→http://循環器内科.com/palpitation

・息切れ
息切れは循環器内科においては心不全の症状として注意が必要です。心不全の有無と程度の評価には採血にてBNPまたはNT-proBNP、心エコー検査が有用です。労作時の息切れのように、冠動脈疾患を強く疑う場合には冠動脈CT、冠動脈カテーテル検査、動悸症状としての息切れの場合には、24時間心電図、ホルター心電図等で精査して行きます。心疾患の他には、呼吸器疾患、貧血、低血圧、甲状腺疾患等、幅広く鑑別が必要です。弁膜症、心筋症、冠動脈疾患等何らかの心疾患を認めた場合は、専門病院へ紹介して行きます。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、心不全や命に関わる冠動脈疾患ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
息切れの診療の進め方→http://循環器内科.com/dyspnea

【代表的な診療の進め方】