(執筆途中)【中編】2018/12/23(日)開催の「第2回デジタルヘルス学会学術大会」の大会長講演「なぜ今デジタルヘルスなのか?」の開催レポートをまとめました。

【中編】2018/12/23(日)開催の「第2回デジタルヘルス学会学術大会」の大会長講演「なぜ今デジタルヘルスなのか?」の開催レポートをまとめました。
https://speakerdeck.com/igakeso/dhc2018
2018/12/23(日)、お茶の水のデジタルハリウッド大学にて、デジタルヘルス好きが集まるデジタルヘルス学会の第2回学術大会が開催されました。お茶の水循環器内科院長の五十嵐が大会長を務めました。このたび、大会長講演 「なぜ今デジタルヘルスなのか?」の開催レポートをまとめました。前編、中編、後編の三部に分けて執筆しています。
前編→https://ochanomizunaika.com/8601
前編では生い立ちから開業前夜までを書きました。今回は中編です。
1、医療の時間的ミスマッチ
首都圏のクリニックで非常勤医師をやりながら同時並行で開業準備を進めました。ずっと救急、循環器内科、脳卒中しかやっていなかったので、逆に今まで学んでいないところを学ぼうと言う方針で、整形外科、皮膚科、泌尿器科、心療内科、健診、在宅医療などを短期間で回りました。学んだことは、首都圏のクリニックでは、医療の質と同じかそれ以上に、時間的コストの利便性が重要視される要素の一つであり、時間的ミスマッチという課題があることがわかりました。首都圏は大病院から小規模な診療所まで、医療機関は無数にあり、医療機関数だけ見ると全く医療過疎ではありません。僻地や離島と比較した時に、首都圏ほど医療機関が充実している地域はないでしょう。しかし、首都圏のクリニックで働いてみてわかったことは、多くの患者さんが医療機関に行きたいと思う時間帯に、医療機関は空いておらず、医療機関が空いている時間帯には仕事があり医療機関に行けない、なので、数少ない夜間や土日やっている診療所は殺到し、大変な混み合いになる一方で、平日日中の時間帯は閑散としている状態であることに気付きました。医療の供給と需要が時間的にミスマッチしていたのです。また、予防医療という観点からも、多くの医師は予防医療が大事ということを普段言いながら、多くの生活習慣病患者が仕事があるため通院出来ない平日の日中にしか医療機関を開けていない、予防医療のターゲットとなる生活習慣病患者が通院しやすい環境を提供していないのにも関わらず、予防医療が大事であると口だけ言っても限界があり、言行を一致させなくてはならないのです。実は、通院しやすい時間帯に医療機関が空いていれば予防医療を行いたいという患者さんは一定数いるのではないかと考えました。一つ考えさせられるエピソードを紹介します。救急をやっているころ、夜間は色々な患者さんが来院します。今すぐ救命をしないと助からない重症例から、医療機関に来る必要も薄い軽症例まで、本当に様々な患者さんで夜間の救急外来はごった返します。ある時、普段の血圧の薬が欲しいという患者さんが来ました。当直の脳神経外科医は患者さんに対して怒りました。救急外来は今すぐ医学的処置が必要な命に関わる患者さんのために開けているんだ、血圧の薬を出すためにやっているんじゃないんだ、血圧の薬くらい昼間かかりつけ医でもらってくれ、と怒鳴りつけました。患者さんはどうしても仕事が忙しくてかかりつけのところに行けない、でも薬が切れてしまう、どうしても仕方なく今救急外来に来てしまったんだと、説明しました。結局、脳神経外科医は患者さんに平日かかりつけ医を受診するようにと説明し、仕方ないから次の平日の分まで3日分程度のの降圧薬を処方し、 その患者さんを追い返してしまいました。双方の言い分はよくわかります。私も救急医でしたから、救急外来というのは、心筋梗塞や脳卒中など緊急度と重症度が高い患者さんのために開けているのであって、血圧の薬を出すために開けている訳ではないという脳神経外科医の言い分も十分に理解可能です。確かに、救急外来は血圧の薬を出すところではないかも知れません。救急外来は、心筋梗塞や脳卒中などを診るための場所だからです。逆に、脳神経外科医は、くも膜下出血や脳出血が来ると、脳神経外科医の出番であると、喜んで診るのです。しかし、よく考えてみてください。これはおかしなことで、高血圧症は心筋梗塞や脳卒中のリスク因子です。血圧をしっかりとコントロールすれば、心筋梗塞や脳卒中は減らせるのです。先ほど、夜間に来院した患者さんに血圧の薬を出すことで、その人は脳卒中にならないで済むかも知れないですし、 血圧の薬が切れしまえば、数年後に脳卒中を起こして運ばれて来るかも知れないのです。さて、その患者さんは3日以内にかかりつけ医に行ったでしょうか?仕事が忙しくてかかりつけ医にどうしても受診出来ないことがわかっていたので、救急外来に来たのです。高血圧症を放置してはいけないこと、心筋梗塞や脳卒中のリスクがあるために、血圧の薬を切らしてはいけないこと、予防医療を行おうと思って、なんとか救急外来に来たのです。しかし、当直の脳神経外科医から怒られてしまいました。泣く泣く救急外来から帰ります。これが何回か続くと、医師に怒られてまで予防医療を続けようというモチベーションはどんどん削られていくでしょう。そのうち、高血圧症の治療を辞めてしまうことは容易に想像出来ます。高血圧症だけでは自覚症状はほとんどありません。治療を辞めたとしてもどこか痛いとか苦しいとかないので、何か困ることはありません。ある時、脳卒中を起こして運ばれて来るのです。その時、救急の医師はなんて言うでしょうか?「なんで高血圧症の治療を勝手に辞めてしまったんだ、ダメじゃないか」と、今度は怒るのです。これは茶番でしかありません。これは一つの極端な例でしかありませんが、日本の救急医療の現場は大変忙しく、確かに血圧なんかにかまっている暇はないのかも知れません。しかし、減らせる病気を一つ一つ減らしていくしか方法はないのです。眼の前の高血圧患者に血圧の薬を出さないことは、将来の脳卒中を増やすかも知れないし、目の前の高血圧患者に血圧の薬をコントロールすることが将来の脳卒中を減らすかも知れない、そのような視点で診療を行うことが大事なのではないかという考えに至りました。予防医療の時間的ミスマッチ、ここが解決すべき課題であると定義しました。
2、お茶の水内科開業
考えているだけでは仮説の域を出ません。実際にやってみるしか検証の仕様がないのです。そんなことを考えているうちに、お茶の水の駿河台下交差点というところに、手頃で良い立地の物件が見付かりました。開業資金が無限にあれば、広いテナントを借りられるのですが、当時は社会人になって3年目であり、初期研修医と東京に戻って来て非常勤で稼いだお金しかありませんでした。実際には当時300万円しか貯金がなく、また医師であれば通常は銀行から借り入れという選択肢もあるのですが、学生時代にクレジットカードを飛ばしたりしており、信用情報が非常に悪く、信用情報が消えるにはまだ最低5年間が必要ということで、当時はどこの金融機関からも相手にされない状態でした。以上から、手持ちの300万円の範囲内でなんとか開業するしかありませんでした。初期費用が足りずに、泣く泣く諦めざるを得なかった物件もありましたが、ないものはないので仕方がありません。最終的に、千代田区の神田小川町3丁目、8坪ほどの物件を見付けて、借りました。8坪、30平米もない物件であり、待合室と診察室1室、受付を作ったらもうそれでいっぱいという、無駄がない、コンパクトと言えば聞こえはいいですが、誰がどう見ても狭い、クリニックでした。最低限の設備基準は満たして、保健所の基準をクリア、なんとか開業が出来ました。2014年7月に診療所開設届を千代田保健所に提出、2014年9月に関東信越厚生局から保険指定をいただき、2014年9月、念願の「お茶の水内科」が誕生しました。医師3年目、29歳の時でした。開業手続きに関しては、学生時代にクリニック開業の経験があったので、特に迷うところはありませんでした。問題は仮説、医療の時間的ミスマッチが解決したら助かるという患者さんが実際にいるのかどうかです。ハラハラドキドキのスタートでした。
3、お茶の水内科最初の3年間
2014年9月に診療スタート、初月は50人程度の来院でしたが、10月からのインフルエンザ予防接種、11月頃からは風邪やインフルエンザなど、様々な患者さんが来院するようになりました。立地は、御茶ノ水駅、新御茶ノ水駅、小川町駅、淡路町駅、神保町駅から近く、地下鉄で大手町、丸の内からも近く、東京駅から御茶ノ水までは一本、二駅であり、新宿、渋谷も一本というアクセス良好な立地であったこと、さらに、夜間20時まで診療、土日も診療という明確なメリットがあったため、非常に多くの患者さんが来院されました。東京駅や秋葉原から外国人旅行者の来院、御茶ノ水は予備校街、学生街でもあるので、浪人生や大学生など、幅広い層の来院がありました。幸い、開業初年度の冬には混み合うようになり、クリニック経営としては安定、開業したけれども患者さんが来なくて潰れてしまうということはなくなりました。開業前に考えた仮説、医療の時間的ミスマッチがあって、困っている患者さんがいるのではないか?という仮説は見事的中したのです。注意して欲しいのは、ここは結果論であって、仮説が外れることも十分にある訳です。特に、医療従事者は、世の中はこうあるべきだ、など想い優先で、べき論で始めてしまうことが多くあります。もっと社会は予防医療に関心を持つべきだ、予防医療のムーブメントを巻き起こしたいなど、間違ってはいねいのですが、ユーザー視点無視、提供者論理で動き始めてしまい、実際にやってみたけど課題を感じている人がいなくて、うまくいかなかったという例は少なくありません。



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