「循環器内科.com」に「感染性心内膜炎」についてまとめました。

2019/03/28

「循環器内科.com」に「感染性心内膜炎」についてまとめました。
感染性心内膜炎→http://循環器内科.com/ie

【感染性心内膜炎とは】

感染性心内膜炎（Infective endocarditis: IE）とは、全身性敗血症性疾患の一つで、特に心臓の弁への細菌感染と、細菌感染による弁の破壊、全身塞栓症などを含む疾患です。菌の塊を、疣腫（ゆうぜい、vegetation）と呼び、疣贅が心臓から飛んで、脳に詰まれば脳梗塞、腸の血管に詰まれば腸管虚血など危篤な合併症を来します。脳の血管に脳動脈瘤を来したり、細菌感染の巣、膿瘍を来すこともあります。臨床症状が多彩であり、診断まで時間が掛かることもあります。詳しくは慶應義塾大学病院のページをご覧ください。

→http://kompas.hosp.keio.ac.jp/sp/contents/000197.html

【感染性心内膜炎の診断】

修正Duke診断基準という診断基準があります。様々な項目がありますが、血液培養による原因微生物の検出が最も重要で、抗菌薬投与前の血液培養を少なくとも3セット行います。原因微生物が特定出来れば、薬剤感受性試験にて有効な抗菌薬を把握することが出来、治療上も極めて有用です。そもそも感染性心内膜炎を疑わない血液培養や心エコーの検査はしないので、感染性心内膜炎を疑うことが最も重要であると言えます。

【確診】

病理学的基準

（1）培養，または疣腫，塞栓を起こした疣腫，心内膿瘍の組織検査により病原微生物が検出されること，または

（2）疣腫や心内膿瘍において組織学的に活動性心内膜炎が証明されること

臨床的基準a）

（1）大基準2つ，または

（2）大基準1つおよび小基準3つ，または

（3 ）小基準5つ

【可能性】

（1）大基準1つおよび小基準1つ，または

（2）小基準3つ

【否定的】

（1）IE症状を説明する別の確実な診断，または

（2）IE症状が4日以内の抗菌薬投与により消退，または

（3）4日以内の抗菌薬投与後の手術時または剖検時にIEの病理学的所見を認めない，または

（4）上記「可能性」基準にあてはまらない

a）基準の定義

［大基準］

IEを裏づける血液培養陽性

2回の血液培養でIEに典型的な以下の病原微生物のいずれかが認められた場合

・Streptococcus viridans，Streptococcus bovis（Streptococcus gallolyticus），HACEK グループ，Staphylococcus aureus，または他に感染巣がない状況での市中感染型 Enterococcus

血液培養がIEに矛盾しない病原微生物で持続的に陽性

・12時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が2回以上陽性，または

・3回の血液培養のすべて，または4回以上施行した血液培養の大半が陽性（最初と最後の採血間隔が1時間以上あいていること）

1回の血液培養でもCoxiella burnetiiが検出された場合，または抗I相菌IgG抗体価800倍以上

心内膜障害所見

IEの心エコー図所見（人工弁置換術後，IE可能性例，弁輪部膿瘍合併例ではTEEが推奨される．その他の例ではまずTTEを行う．）

・弁あるいはその支持組織の上，または逆流ジェット通路，または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤，または

・膿瘍，または

・人工弁の新たな部分的裂開

新規の弁逆流（既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない）

［小基準］

・素因：素因となる心疾患または静注薬物常用

・発熱：38.0 ˚C 以上

・血管現象：主要血管塞栓，敗血症性梗塞，感染性動脈瘤，頭蓋内出血，眼球結膜出血，Janeway発疹

・免疫学的現象：糸球体腎炎，Osler結節，Roth斑，リウマチ因子

・微生物学的所見：血液培養陽性であるが上記の大基準を満たさない場合b），または IE として矛盾のない活動性炎症の血清学的証拠

b）コアグラーゼ陰性ブドウ球菌やIEの原因菌とならない病原微生物が1回のみ検出された場合は除く

【ESCガイドラインにおけるIEの画像診断基準】

修正Duke診断基準にて確定診断となった場合は感染性心内膜炎として治療開始します。可能性となった場合には画像診断基準に準じて検査を進めます。

IEの画像診断

a．IE の心エコー図所見

• 疣腫

• 膿瘍，仮性動脈瘤，心内瘻孔

• 弁穿孔または弁瘤

• 人工弁の新たな部分的裂開

b．置換人工弁周囲における18F-FDG PET/CT（術後 3ヵ月以上経過している場合）や白血球シンチSPECT/CT の取り込み

c．CT による弁周囲膿瘍の検出

ESC ガイドラインでは，Duke の診断基準に加えて上記の画像診断基準もIE診断の大基準の1つにあげられています。詳しくは「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン」をご覧ください。

「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版）」→http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_miyatake_d.pdf

→http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02808_04

【感染性心内膜炎の治療】

原因菌に対して最適な抗菌薬治療を行います。原因微生物が特定出来れば、薬剤感受性試験にて有効な抗菌薬を把握することが出来、薬剤感受性試験の結果に基づいて抗菌薬を投与します。原因菌判明前はエンピリックに抗菌薬治療を開始することもあります。頻度の高い分離菌としては、CNS，Staphylococcus aureus，VGS，腸球菌，Streptococcus bovis、Streptococcus pneumoniae、Pseudomonas aeruginosa、Candida albicansなどがガイドラインでは挙げられています。48-72時間を目安に効果判定を行い、体温、白血球数、CRP、血液培養の陰性化、心エコー、など総合的に治療期間を判断します。治療期間は4-8週間など長期に及ぶ場合が多いです。

合併症の治療として、心不全、塞栓症、中枢神経合併症として感染性動脈瘤、中枢神経系以外として脾梗塞、肺梗塞、腎障害、播種性血管内凝固症候群、それぞれに対して適切な治療を行います。

急性心不全、心原性ショック、急速に進行する弁の破壊、難治性感染症、適切な抗菌薬開始後も持続する感染、真菌や高度耐性菌による感染、適切な抗菌薬開始後も1回以上の塞栓症、10mmを超える可動性の疣腫、などの場合は外科的治療の適応を考慮します。

詳しくは「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン」をご覧ください。

「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版）」→http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_miyatake_d.pdf

【感染性心内膜炎の危険因子】

感染性心内膜炎は、感染性心内膜炎を起こしやすい心内膜の障害となる基礎疾患に加えて、菌血症を起こした細菌の定着によって発症します。感染性心内膜炎を起こしやすい基礎疾患としては以下の危険因子が知られています。

成人における IE の基礎心疾患別リスクと，歯科口腔外科手技に際する予防的抗菌薬投与の推奨とエビデンスレベル

1．高度リスク群（感染しやすく，重症化しやすい患者）

・生体弁，機械弁による人工弁置換術患者，弁輪リング装着例

・IEの既往を有する患者

・複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室，完全大血管転位，ファロー四徴症）

・体循環系と肺循環系の短絡造設術を実施した患者

2．中等度リスク群（必ずしも重篤とならないが，心内膜炎発症の可能性が高い患者）

・ほとんどの先天性心疾患＊1単独の心房中隔欠損症（二次孔型）を除く

・後天性弁膜症＊2逆流を伴わない僧帽弁狭窄症では IE のリスクは低い

・閉塞性肥大型心筋症

・弁逆流を伴う僧帽弁逸脱

・人工ペースメーカ，植込み型除細動器などのデバイス植込み患者

・長期にわたる中心静脈カテーテル留置患者

【感染性心内膜炎の予防】

感染性心内膜炎の予防のために、予防的抗菌薬投与を行う場合があります。予防的抗菌薬投与を行うことを強く推奨する場合から、予防的抗菌薬投与を推奨しない場合まで、ガイドラインでは以下のように記載されています。

IE高リスク患者における，各手技と予防的抗菌薬投与に関する推奨とエビデンスレベル

予防的抗菌薬投与を行うことを強く推奨する

・歯科口腔外科領域：出血を伴い菌血症を誘発するすべての侵襲的な歯科処置（抜歯などの口腔外科手術・歯周外科手術・インプラント手術，スケーリング，感染根管処置など）

・耳鼻科領域：扁桃摘出術・アデノイド摘出術

・心血管領域：ペースメーカや植込み型除細動器の植込み術

抗菌薬投与を行ったほうがよいと思われる

・局所感染巣に対する観血的手技：膿瘍ドレナージや感染巣への内視鏡検査・治療（胆道閉塞を含む）

・心血管領域：人工弁や心血管内に人工物を植え込む手術

・経尿道的前立腺切除術：とくに人工弁症例

予防的抗菌薬投与を行ってもかまわない．ただし，IEの既往がある症例には予防的抗菌薬投与を推奨する

・消化管領域：食道静脈瘤硬化療法，食道狭窄拡張術，大腸鏡や直腸鏡による粘膜生検やポリープ切除術，胆道手術

・泌尿器・生殖器領域：尿道拡張術，経膣分娩・経膣子宮摘出術，子宮内容除去術，治療的流産・人工妊娠中絶，子宮内避妊器具の挿入や除去

・心血管領域：心臓カテーテル検査・経皮的血管内カテーテル治療

・手術に伴う皮膚切開（とくにアトピー性皮膚炎症例）

予防的抗菌薬投与を推奨しない

・歯科口腔外科領域：非感染部位からの局所浸潤麻酔，歯科矯正処置，抜髄処置

・呼吸器領域：気管支鏡・喉頭鏡検査，気管内挿管（経鼻・経口）

・耳鼻科領域：鼓室穿孔時のチューブ挿入

・消化管領域：経食道心エコー図・上部内視鏡検査（生検を含む）

・泌尿器・生殖器領域：尿道カテーテル挿入，経尿道的内視鏡（膀胱尿道鏡，腎盂尿管鏡）

・心血管領域：中心静脈カテーテル挿入

詳しくは「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン」をご覧ください。

「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版）」→http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_miyatake_d.pdf

【ご来院前にご確認ください。】
お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。主な対象は狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。一般的な内科診療は行っていませんので予めご了承ください。都内の医療機関探しは東京都医療機関案内サービスひまわりをご活用ください。
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【お茶の水循環器内科】

お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。当院は2014年秋、「心血管疾患の一次予防」を理念に神田小川町でスタートしました。2016年春、現在の神田神保町にお引越し、2018年春、「その医療は心筋梗塞を減らすだろうか？」という行動規範のもと、循環器専門の医療機関になりました。世の中には救える病気とそうでない病気があります。その中で、心筋梗塞と脳卒中は血管の故障が原因であり、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、心房細動等の心血管疾患の危険因子をコントロールすることで十分に予防可能です。心血管疾患の危険因子に対して適切な治療開始と治療継続のためにお茶の水循環器内科は夜間も土日も診療をオープンにしています。世の中から救えるはずの病気をなくすこと、これが当院のミッションです。お茶の水循環器内科をどうぞよろしくお願いいたします。
お茶の水循環器内科院長五十嵐健祐

【具体的な診療範囲】

お茶の水循環器内科は循環器専門の医療機関です。循環器内科とは心臓と血管を専門に診る診療科です。具体的には、狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。循環器内科の診療範囲を具体的にまとめました。
・冠動脈疾患（急性心筋梗塞、労作性狭心症、冠攣縮性狭心症、他）
・心筋梗塞後、ステント留置後の管理、抗血小板療法、バイパス術後の管理
・慢性心不全の管理
・心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症、高血圧性心肥大、他）
・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、他）
・弁置換術後の管理、弁形成術後の管理、抗凝固療法
・不整脈（心房細動、房室ブロック、上室期外収縮、心室期外収縮、他）
・心房細動の抗凝固療法、心原性脳塞栓症の予防、アブレーション治療適応の評価、アブレーション治療後の管理
・脳卒中、脳血管障害、脳梗塞（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作、脳卒中後の管理
・大動脈瘤、大動脈解離後の管理
・高血圧症、二次性高血圧症
・脂質異常症、家族性高コレステロール血症
・2型糖尿病、1型糖尿病、インスリン管理、糖尿病合併症の管理
・慢性腎臓病、腎硬化症の管理、糖尿病性腎症の管理
・その他、健診後の再検査、食事指導、運動指導、禁煙外来、など
以上、心臓と血管を専門に診る診療科が循環器内科です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病も心血管疾患の危険因子として循環器内科の守備範囲です。心筋梗塞や脳卒中にならないようにする、一度なってしまっても再発しないようにする、というのが循環器内科の仕事です。予防に勝る治療はありません。お茶の水循環器内科までお気軽にご相談ください。

【循環器内科.com】
循環器内科.com→http://循環器内科.com
循環器内科.comはお茶の水循環器内科が運営する循環器内科を中心とした医療情報サイトです。循環器内科はどうしても専門的な用語や概念が多く登場し、わかりにくいところが多いですが、正確で情報を整理しておきたいという気持ちで循環器内科.comを始めました。リンクがまだないものはこれから執筆予定のもので、日々更新中です。内容についてわからない点があればお茶の水循環器内科までご相談ください。
【冠動脈疾患】
代表的な診療の流れ→http://循環器内科.com/flow
胸痛の診療の進め方→http://循環器内科.com/chestpain
急性冠症候群→http://循環器内科.com/acs
急性心筋梗塞→http://循環器内科.com/ami
不安定狭心症→http://循環器内科.com/uap
労作性狭心症→http://循環器内科.com/eap
冠攣縮性狭心症→http://循環器内科.com/vsa
陳旧性心筋梗塞→http://循環器内科.com/omi
冠動脈カテーテル治療→http://循環器内科.com/pci
冠動脈バイパス術→http://循環器内科.com/cabg
心電図→http://循環器内科.com/ecg
心筋トロポニン→http://循環器内科.com/bloodtest
冠動脈CT→http://循環器内科.com/cta
心臓MRI→http://循環器内科.com/cmri
冠動脈造影→http://循環器内科.com/cag

【不整脈関係】
動悸の診療の進め方→http://循環器内科.com/palpitation
期外収縮の診療の仕方→http://循環器内科.com/pc
洞不全症候群→http://循環器内科.com/sss
発作性心房細動→http://循環器内科.com/paf
心房細動→http://循環器内科.com/af
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上室期外収縮→http://循環器内科.com/pac
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WPW症候群→http://循環器内科.com/wpw
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Brugada症候群→http://循環器内科.com/brugada
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QT延長症候群→http://循環器内科.com/lqts
心室期外収縮→http://循環器内科.com/pvc
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ホルター心電図→http://循環器内科.com/holter
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心臓ペースメーカー→http://循環器内科.com/cpm
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心肺蘇生→http://循環器内科.com/cpr

【脳血管疾患】
脳卒中→http://循環器内科.com/stroke
ラクナ梗塞→http://循環器内科.com/li
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心原性脳塞栓症→http://循環器内科.com/cce
一過性脳虚血発作→http://循環器内科.com/tia
頸動脈エコー→http://循環器内科.com/cau
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【薬関係】
スタチン→http://循環器内科.com/statin
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血管拡張薬→http://循環器内科.com/no
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抗血小板療法→http://循環器内科.com/apt
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【鑑別疾患・その他】
胸部大動脈瘤→http://循環器内科.com/taa
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深部静脈血栓症→http://循環器内科.com/dvt
肺気胸→http://循環器内科.com/ptx
気管支喘息→http://循環器内科.com/ba
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鉄欠乏性貧血→http://循環器内科.com/anemia
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