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2019/07/07

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脂質異常症→http://循環器内科.com/dl

【脂質異常症とは】

第一に、脂質異常症の治療の目的は冠動脈疾患や脳卒中等の動脈硬化性疾患を予防することです。そのためには、脂質異常症だけではなく、高血圧症、糖尿病、喫煙、肥満、メタボリック症候群、慢性腎臓病等の動脈硬化性疾患の危険因子の包括的管理が重要です。脳血管疾患、心血管疾患を含む包括的なリスク評価としては、日本内科学会「脳心血管病予防のための包括的リスク管理チャート」が有用です。
https://www.naika.or.jp/info/crmcfpoccd

【脂質異常症の検査】

脂質異常症は血液検査によって診断します。採血にて、LDLコレステロール、HDLコレステロール、中性脂肪（TG）の値を検査します。LDL 140以上、HDL 40未満、TG 150以上の場合、脂質異常症と診断します。普段の検診項目にも含まれているので検診で引っかかるのをきっかけに受診される場合も多いです。上記項目の中でも特に重要なのが、悪玉コレステロールと呼ばれるLDLコレステロールです。200人から500人に1人程度、家族性にコレステロールが高いという方がいますが、これは遺伝的な体質によるなので、心筋梗塞予防のためには早期から確実な脂質低下の治療が必要です。家族性高コレステロール血症かどうかはある程度原因遺伝子が特定されて来ており、遺伝子検査希望される場合は専門医療機関を紹介します。LDLが非常に高い値の場合、何年も放置している場合は既に動脈硬化を来しているリスクがありますので、必要に応じて冠動脈CTや頸動脈エコー等、動脈硬化の有無と程度を評価します。

【LDLコレステロールと冠動脈疾患の関係】

LDLコレステロール値と冠動脈イベントの発症率について、2004年の「Journal of the American College of Cardiology」にまとめた図が有名です。上図から、LDLコレステロール値と冠動脈イベント発症率はほぼ直線的に比例関係にあることがわかります。図からわかることは、一次予防、二次予防を問わず、LDLコレステロールの値が高ければ高いほど心筋梗塞のリスクは高くなり、LDLコレステロールの値が低ければ低いほど心筋梗塞を起こすリスクは低いということがわかります。検診等では便宜上、LDLコレステロールの値を120や140で基準値を設定することが多いのですが、実際はLDLコレステロールの値に適正値というのはなく、低ければ低いほど良いことがわかっています。これを「the lower the better 」と表現します。LDLは低ければ低いほど良く、これは、血圧が低過ぎれば低血圧症で倒れてしまうこと、血糖が低過ぎれば低血糖で倒れてしまうこととは対照的で、LDLは低過ぎることによる害はないことがわかっています。

【脂質異常症の治療】

脂質異常症の治療は大きく、食事療法、運動療法、脂質を下げる薬の3つに分かれます。LDLの値は低ければ低いほどいいです。どういった治療法でもよいのですが、大事なことは脂質をしっかりと下げ、それを継続することです。管理目標値としては、まず冠動脈疾患の既往の有無、冠危険因子、生活習慣、家族歴等から発症リスクを評価します。具体的には、吹田スコアという絶対リスクによって評価を行います。
http://www.j-athero.org/publications/gl2017_app.html

具体的には、LDLコレステロールの管理目標値は、低リスク群で160、中リスク群で140、高リスク群で120、二次予防群では100未満、さらにハイリスク群では70未満です。HDL、TGは管理目標値は同一です。吹田スコアは上記リンクから30秒程度で計算可能です。

脂質異常症の一番の原因は、家族性の場合を除いて、ズバリ、脂質の摂り過ぎです。脂っこいもの、揚げ物、油がいっぱいのラーメン、肉の脂身、動物脂（牛脂、ラード、バター）、乳製品など脂質摂り過ぎがないか食生活を見直してみてください。油物は食べていないと思われる方は、油っぽくない脂質に注意です。特に乳脂肪も動物性脂肪ですので、生クリーム、バター、チーズ、カスタード、菓子パン、清涼飲料水、クリーム入りのコーヒー、など、一見油ものっぽくはないですが、動物性脂肪の摂り過ぎがないか振り返って見てください。乳製品や加工食品は脂っぽい食感でないためか脂質を摂っている意識が薄いことも多いので注意です。一方で、青魚などの魚系の油、植物系の油などは善玉コレステロールを上げる作用があり、青魚を生成したEPA製剤、DHA製剤などは医薬品にもなっています。魚、大豆、野菜、海藻、きのこの摂取を増やすことも良いです。オリーブオイルは基本は良質な脂質と言われていますが、粗悪なもの、日が経ってしまったものは飽和脂肪酸や中性脂肪が多い場合もあり、注意が必要です。

運動療法としては、中程度以上の有酸素運動を一日合計30分以上、毎日続けることが望ましい、少なくとも週3日以上を目標とします。具体的には、ウォーキング、速歩、水泳、エアロビクスダンス、スロージョギング、サイクリング、ベンチステップ運動などです。適度な運動であれば運動の種類にこだわり過ぎる必要はありません。大切なのは生活習慣として続けられることですので、普段の生活で続けられる運動を選びましょう。

【脂質異常症の薬】

脂質異常症の薬は、食事や運動で十分に脂質が下がらない場合に開始となります。脂質の薬は一度始めたら一生辞められなくなるのか？、いつまで飲めばいいのか？という質問に対しては、治療目標値をベースに考えます。LDLを140未満、心筋梗塞後の再発予防であればLDLを100未満といった値が目標です。具体的には、脂質の目標値をLDL 140未満とした場合、脂質の薬を飲み始めて、例えばLDLが180から140に下がったとします、すると、薬で下がっている効果の分は40前後と考えられますから、食事療法と運動療法でしっかりと脂質を下げ、例えば一年後にLDLが90くらいでしっかりと安定したとすれば、その後、薬を辞めたとしてもLDLは130前後に戻るだけですので、薬を辞めても大丈夫と判断します。下記にお茶の水循環器内科でよく出る薬をまとめました。

・クレストール（ロスバスタチン）、リピトール（アトルバスタチン）、リバロ（ピタバスタチン）、リポバス（シンバスタチン）、ローコール（フルバスタチン）、メバロチン（プラバスタチン）、悪玉コレステロールを強力に下げるスタチンと呼ばれる基本薬で、心筋梗塞を強力に抑制する効果が確立している薬です。特に飲めない理由がない限り積極的に使います。スタチンは100人中1人くらいの頻度で肝機能障害や筋障害が出ることがありますが、残り99人は問題なく内服継続出来ます。内服後最初の4週間程度で、LDLがしっかりと下がっていること、肝機能障害や筋障害等の副作用が問題ないことを採血でチェックします。

・ゼチーア（エゼチミブ）、腸からのコレステロールの吸収を抑える薬です。上記の薬で十分に下がらない場合に併用します。

・ベザトール（ベザフィブラート）、リピディル（フェノフィブラート）、パルモディア（ペマフィブラート）、主に中性脂肪を重点的に下げる作用です。主に中性脂肪だけ高い場合に使います。コレステロールと中性脂肪、両方とも正常値であることが勿論望ましいのですが、どちらか一方下げるのが大事かと言われたら、悪玉コレステロールを下げることが優先です。

・レパーサ（エボロクマブ）、プラルエント（アリロクマブ）、PCSK9阻害薬と呼ばれる注射型の治療薬です。強力にLDLコレステロールを下げて、心筋梗塞を抑制します。

・コレバイン（コレスチミド）、クエストラン（コレスチラミン）、陰イオン交換樹脂、レジンと呼ばれる薬です。上記の薬で十分に下がらない場合に併用します。

・ロレルコ（プロブコール）、家族性高コレステロール血症等で黄色腫の退縮を期待して使います。

・ユベラ（トコフェロールニコチン酸エステル）、ニコチン酸系薬です。末梢血管循環改善作用などを期待して使います。

・エパデール（イコサペンタエン酸エチル）、ロトリガ（オメガ-3脂肪酸エチル）、多価不飽和脂肪酸です。善玉コレステロールを上げる作用とともに、弱い抗血小板作用があります。

全ての薬には副作用がありますが、主治医はデメリット、メリットを総合的に考えて一人ひとりに最適な薬を処方しています。心配なことがあれば何なりと主治医またはかかりつけ薬局の薬剤師さんまでご相談ください。

【お茶の水循環器内科】

お茶の水循環器内科院長の五十嵐健祐です。お茶の水循環器内科はお茶の水にある循環器内科です。当院は2014年秋、「心血管疾患の一次予防」を理念に神田小川町でスタートしました。2016年春、現在の神田神保町にお引越し、2018年春、「その医療は心筋梗塞を減らすだろうか？」という行動規範のもと、循環器専門の医療機関になりました。世の中には救える病気とそうでない病気があります。その中で、急性心筋梗塞と脳卒中は血管の故障が原因であり、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、心房細動等の心血管疾患の危険因子をコントロールすることで十分に予防可能です。心血管疾患の危険因子に対して適切な治療開始と治療継続のためにお茶の水循環器内科は夜間も土日も診療をオープンにしています。世の中から救えるはずの病気をなくすこと、これが当院のミッションです。お茶の水循環器内科をよろしくお願いいたします。
お茶の水循環器内科院長五十嵐健祐

【お茶の水循環器内科の具体的な診療範囲】

お茶の水循環器内科はお茶の水にある循環器内科です。循環器内科とは心臓と血管を専門に診る診療科です。具体的には、狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。循環器内科の診療範囲を具体的にまとめました。
・冠動脈疾患（急性冠症候群、急性心筋梗塞、不安定狭心症、冠攣縮性狭心症、労作性狭心症、慢性冠動脈疾患、陳旧性心筋梗塞、他）
・心筋梗塞後、ステント留置後の管理、抗血小板療法、バイパス術後の管理
・慢性心不全の管理
・心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症、高血圧性心肥大、他）
・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、他）
・弁置換術後の管理、弁形成術後の管理、抗凝固療法
・不整脈（洞不全症候群、心房細動、心房粗動、上室期外収縮、発作性上室頻拍、WPW症候群、房室ブロック、脚ブロック、Brugada症候群、心室頻拍、QT延長症候群、心室期外収縮、他）
・心房細動の抗凝固療法、心原性脳塞栓症の予防、アブレーション治療の適応評価、アブレーション治療後の管理
・脳卒中、脳血管障害、脳梗塞（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作、脳卒中後の管理
・大動脈瘤、大動脈瘤状拡大、大動脈解離後の管理
・高血圧症、二次性高血圧症、高血圧切迫症、他
・脂質異常症、家族性高コレステロール血症
・2型糖尿病、1型糖尿病、インスリン療法、糖尿病合併症の管理
・慢性腎臓病、腎硬化症の管理、糖尿病性腎症の管理
・その他、健診後の再検査、食事指導、運動指導、禁煙外来、など
以上、心臓と血管を専門に診る診療科が循環器内科です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病も心血管疾患の危険因子として循環器内科の守備範囲です。心筋梗塞や脳卒中にならないようにする、一度なってしまっても再発しないようにする、というのが循環器内科の仕事です。予防に勝る治療はありません。お茶の水循環器内科までお気軽にご相談ください。

【代表的な診療の進め方】

・胸痛
循環器内科受診の最も多い症状の一つが胸痛です。胸痛の原因は、急性心筋梗塞や狭心症など命に関わる心疾患から、肺気胸や逆流性食道炎など心臓以外の疾患、肋間神経痛やあらゆる特に検査で異常を認めないものまで、多岐に渡ります。その中でも特に命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症かどうかの判断が重要です。お茶の水循環器内科では、急性心筋梗塞や狭心症の精査除外に特に力を入れています。院内には心電図、胸部レントゲン、心筋トロポニン迅速検査が常備されており、その場で急性心筋梗塞の可能性があるかどうかの迅速な判断が可能です。緊急性を要する疾患を認めた際には速やかにカテーテル治療が可能な救急病院へ紹介します。冠動脈狭窄が疑われる場合は、飯田橋の心臓画像クリニックにて冠動脈CTや心臓MRIを手配出来る体制が整っています。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
胸痛の診療の進め方→http://循環器内科.com/chestpain

・動悸
胸痛と並んで循環器内科受診の最も多い症状の一つが動悸です。動悸の原因は、心室細動や心室頻拍等の致死的な不整脈から、脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動、貧血や甲状腺機能の異常、特に治療の必要のない正常範囲の脈の乱れである心室期外収縮や上室期外収縮、洞性頻脈など多岐に渡ります。その中でも特に命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動かどうかの判断が重要です。不整脈の診療においては症状出現時の心電図記録が鍵を握ります。お茶の水循環器内科ではホルター心電図を5台常備しており、迅速な精密検査が可能です。症状出現時の心電図記録が出来れば、原因は不整脈かどうか、不整脈の場合は治療が必要なものか経過観察で問題のないものか、確実に診断が付きます。カテーテルアブレーション治療が可能な専門病院へ紹介します。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
動悸の診療の進め方→http://循環器内科.com/palpitation

・息切れ
息切れは循環器内科においては心不全の症状として注意が必要です。心不全の有無と程度の評価には採血にてBNPまたはNT-proBNP、心エコー検査が有用です。労作時の息切れのように、冠動脈疾患を強く疑う場合には冠動脈CT、冠動脈カテーテル検査、動悸症状としての息切れの場合には、24時間心電図、ホルター心電図等で精査して行きます。心疾患の他には、呼吸器疾患、貧血、低血圧、甲状腺疾患等、幅広く鑑別が必要です。弁膜症、心筋症、冠動脈疾患等何らかの心疾患を認めた場合は、専門病院へ紹介して行きます。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、心不全や命に関わる冠動脈疾患ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
息切れの診療の進め方→http://循環器内科.com/dyspnea

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