日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン2019」の内容をまとめました。

2019/07/07

日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン2019」の内容をまとめました。
日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン」→https://www.jpnsh.jp/guideline.html
「高血圧治療ガイドライン2019」→https://www.amazon.co.jp/dp/4897753864
高血圧症は脳心血管病（脳卒中および心疾患）の最大の危険因子です。120/80mmHgを超えて血圧が高くなると脳心血管病のリスクが高くなることが明らかになりました。脳心血管病死亡の約50％が高血圧に起因するものと推定されており、高血圧に起因する脳心血管病死亡は年間約10万人と推定されています。
血圧測定は、朝晩2回の家庭血圧を7日間、少なくとも5日間測定し、平均値を用います。具体的には、朝は起床後1時間以内、排尿後、朝食直前、朝の服薬前で、晩は就寝前、座位1-2分の安静後に測定します。診察室血圧と家庭血圧の間に差がある場合、家庭血圧による診断を優先します。高血圧患者の初診時、経過観察中に年に数回は実質すべき検査として、脂質、血糖、腎機能を含む一般採血、尿検査、心電図検査、胸部レントゲン検査等があります。必要に応じて二次性高血圧の評価として、レニン活性、アルドステロン、コルチゾール、ACTH、TSH、カテコラミン、睡眠時無呼吸症候群のスクリーニング検査等、高血圧による臓器障害の評価としては、心臓エコー、冠動脈CT、頸動脈エコー、頭部MRIなどがあります。
高血圧の管理および治療の基本方針としては、降圧治療は脳心血管病の発症・進展・再発による死亡やQOLの低下を抑制を目的とします。降圧治療には生活習慣の修正を含む非薬物療法と薬物療法があります。正常高値血圧レベル以上（120/80mmHg）以上のすべての者に対し生活習慣の修正を行うことが推奨されており、高血圧の治療目標として130/80mmHg未満が推奨されています。
生活習慣の修正としては、具体的には、減塩（減塩目標は食塩6g/日未満）、野菜・果物を積極的に摂取し、飽和脂肪酸・コレステロールの摂取を控えること、多価不飽和脂肪酸、低脂肪乳製品の積極的摂取も推奨、適正体重の維持（BMI 25未満を維持）、軽強度の有酸素運動を毎日30分または週180分以上行うこと、節酒（エタノールとして男性20-30ml/日以下、女性10-20ml/日以下に制限）、禁煙、受動喫煙の防止などが推奨されています。
非薬物療法で目標達成が不十分な場合には薬物療法の開始を考慮します。主要降圧薬として、Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、少量利尿薬、β遮断薬があります。さらに、αβ遮断薬、α遮断薬、MR拮抗薬、中枢性交感神経抑制薬、血管拡張薬があります。
心疾患を合併した高血圧として、心肥大に対してはRA系阻害薬、Ca拮抗薬、冠動脈疾患に対してはCa拮抗薬、β遮断薬、冠攣縮性狭心症に対してはCa拮抗薬、心筋梗塞後に対してはβ遮断薬、RA系阻害薬、MR拮抗薬、心不全について、左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）の標準的薬物治療法は、RA系阻害薬、β遮断薬、利尿薬の併用療法が死亡率を減少させ予後を改善、標準的薬物治療にMR拮抗薬の追加は予後をさらに改善、左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）を合併した高血圧では特に推奨された降圧薬のエビデンスはないが、利尿薬を中心に 130mmHg未満を目標に降圧を行うこと、高血圧は心房細動発症の主要リスクであり、抗凝固療法や心拍数コントロールとともに130mmHg未満を目指した降圧が望ましい、などが記載されました。
他に臓器障害を合併する高血圧として、脳血管障害、腎疾患、血管疾患、糖尿病、脂質異常症、肥満、メタボリックシンドローム、睡眠時無呼吸症候群、痛風・高尿酸血症、気管支喘息および慢性閉塞性肺疾患、肝疾患、高齢者高血圧、認知症と高血圧、女性の高血圧、小児の高血圧、特殊条件下高血圧として高血圧緊急症と高血圧切迫症、一過性の血圧上昇、外科手術前後の血圧管理、などについて記載があります。
二次性高血圧については、原因を同定して治療することにより効果的に血圧を降下させることが出来るため、二次性高血圧を精査することが重要です。具体的には、腎血管性高血圧、慢性糸球体腎炎や多発性嚢胞腎等による腎実質性高血圧、原発性アルドステロン症、睡眠時無呼吸症候群、褐色細胞腫・パラガングリオーマ、クッシング症候群、サブクリニカルクッシング症候群、高安動脈炎、結節性多発動脈炎、全身性強皮症等による血管炎性高血圧、大動脈弁逆流症、動脈管開存症、動静脈瘻、薬剤誘発性高血圧、大動脈縮窄症、先端巨大症、甲状腺機能低下症、甲状腺機能低下症、副甲状腺機能亢進症、脳幹部血管圧迫、遺伝性高血圧、その他、尿路異常、ナットクラッカー症候群、レニン生成腫瘍、などがありあす。詳しくは二次性高血圧のページをご覧ください。
二次性高血圧症→http://循環器内科.com/sht
最後に、高血圧管理の向上に向けた取組みと今後の展望として、高血圧の診断法、降圧薬の大きな進歩、ガイドラインも確立されているにも関わらず、高血圧対策が不十分であることに対しての対策がまとめられています。具体的には、日本の高血圧者数は約4300万人と推定されており、このうち適切に血圧がコントロールされているのは1200万人、残りの3100万人は、1400万人が自らの高血圧を認識しておらず、450万人が高血圧を認識しているが未治療で、1250万人が薬物治療を受けているが管理不良であると推計されています。この結果、高血圧は脳卒中、心筋梗塞、心不全などの死亡の最大の原因になっており、2007年の調査によると年間約10万人の死亡の原因となっていること、また高血圧は認知症のリスクであり、脳卒中後遺症とともに要介護の大きな原因となっていることが大きな問題です。原因としては、服薬アドヒアランスの不良、不適切な生活習慣とともに、臨床イナーシャ（Clinical inertia）という概念が紹介されました。イナーシャとは「慣性」とも訳され、高血圧であるにも関わらず治療を開始しない、高血圧の管理が不十分であるにも関わらずそのまま様子を見てしまうこと、治療イナーシャ、難治性高血圧、治療抵抗性高血圧の原因を精査しない、診断イナーシャ等があると指摘されています。国民の収縮期血圧を4mmHg低下させると、脳卒中死亡が年間約1万人、冠動脈疾患死亡が年間約5000人減少すると推計されています。詳しくは日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン2019」をご覧ください。
日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン」→https://www.jpnsh.jp/guideline.html
「高血圧治療ガイドライン2019」→https://www.amazon.co.jp/dp/4897753864

【お茶の水循環器内科】

お茶の水循環器内科院長の五十嵐健祐です。お茶の水循環器内科はお茶の水にある循環器内科です。当院は2014年秋、「心血管疾患の一次予防」を理念に神田小川町でスタートしました。2016年春、現在の神田神保町にお引越し、2018年春、「その医療は心筋梗塞を減らすだろうか？」という行動規範のもと、循環器専門の医療機関になりました。世の中には救える病気とそうでない病気があります。その中で、急性心筋梗塞と脳卒中は血管の故障が原因であり、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、心房細動等の心血管疾患の危険因子をコントロールすることで十分に予防可能です。心血管疾患の危険因子に対して適切な治療開始と治療継続のためにお茶の水循環器内科は夜間も土日も診療をオープンにしています。世の中から救えるはずの病気をなくすこと、これが当院のミッションです。お茶の水循環器内科をよろしくお願いいたします。
お茶の水循環器内科院長五十嵐健祐

【お茶の水循環器内科の具体的な診療範囲】

お茶の水循環器内科はお茶の水にある循環器内科です。循環器内科とは心臓と血管を専門に診る診療科です。具体的には、狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。循環器内科の診療範囲を具体的にまとめました。
・冠動脈疾患（急性冠症候群、急性心筋梗塞、不安定狭心症、冠攣縮性狭心症、労作性狭心症、慢性冠動脈疾患、陳旧性心筋梗塞、他）
・心筋梗塞後、ステント留置後の管理、抗血小板療法、バイパス術後の管理
・慢性心不全の管理
・心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症、高血圧性心肥大、他）
・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、他）
・弁置換術後の管理、弁形成術後の管理、抗凝固療法
・不整脈（洞不全症候群、心房細動、心房粗動、上室期外収縮、発作性上室頻拍、WPW症候群、房室ブロック、脚ブロック、Brugada症候群、心室頻拍、QT延長症候群、心室期外収縮、他）
・心房細動の抗凝固療法、心原性脳塞栓症の予防、アブレーション治療の適応評価、アブレーション治療後の管理
・脳卒中、脳血管障害、脳梗塞（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作、脳卒中後の管理
・大動脈瘤、大動脈瘤状拡大、大動脈解離後の管理
・高血圧症、二次性高血圧症、高血圧切迫症、他
・脂質異常症、家族性高コレステロール血症
・2型糖尿病、1型糖尿病、インスリン療法、糖尿病合併症の管理
・慢性腎臓病、腎硬化症の管理、糖尿病性腎症の管理
・その他、健診後の再検査、食事指導、運動指導、禁煙外来、など
以上、心臓と血管を専門に診る診療科が循環器内科です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病も心血管疾患の危険因子として循環器内科の守備範囲です。心筋梗塞や脳卒中にならないようにする、一度なってしまっても再発しないようにする、というのが循環器内科の仕事です。予防に勝る治療はありません。お茶の水循環器内科までお気軽にご相談ください。

【代表的な診療の進め方】

・胸痛
循環器内科受診の最も多い症状の一つが胸痛です。胸痛の原因は、急性心筋梗塞や狭心症など命に関わる心疾患から、肺気胸や逆流性食道炎など心臓以外の疾患、肋間神経痛やあらゆる特に検査で異常を認めないものまで、多岐に渡ります。その中でも特に命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症かどうかの判断が重要です。お茶の水循環器内科では、急性心筋梗塞や狭心症の精査除外に特に力を入れています。院内には心電図、胸部レントゲン、心筋トロポニン迅速検査が常備されており、その場で急性心筋梗塞の可能性があるかどうかの迅速な判断が可能です。緊急性を要する疾患を認めた際には速やかにカテーテル治療が可能な救急病院へ紹介します。冠動脈狭窄が疑われる場合は、飯田橋の心臓画像クリニックにて冠動脈CTや心臓MRIを手配出来る体制が整っています。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
胸痛の診療の進め方→http://循環器内科.com/chestpain

・動悸
胸痛と並んで循環器内科受診の最も多い症状の一つが動悸です。動悸の原因は、心室細動や心室頻拍等の致死的な不整脈から、脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動、貧血や甲状腺機能の異常、特に治療の必要のない正常範囲の脈の乱れである心室期外収縮や上室期外収縮、洞性頻脈など多岐に渡ります。その中でも特に命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動かどうかの判断が重要です。不整脈の診療においては症状出現時の心電図記録が鍵を握ります。お茶の水循環器内科ではホルター心電図を5台常備しており、迅速な精密検査が可能です。症状出現時の心電図記録が出来れば、原因は不整脈かどうか、不整脈の場合は治療が必要なものか経過観察で問題のないものか、確実に診断が付きます。カテーテルアブレーション治療が可能な専門病院へ紹介します。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
動悸の診療の進め方→http://循環器内科.com/palpitation

・息切れ
息切れは循環器内科においては心不全の症状として注意が必要です。心不全の有無と程度の評価には採血にてBNPまたはNT-proBNP、心エコー検査が有用です。労作時の息切れのように、冠動脈疾患を強く疑う場合には冠動脈CT、冠動脈カテーテル検査、動悸症状としての息切れの場合には、24時間心電図、ホルター心電図等で精査して行きます。心疾患の他には、呼吸器疾患、貧血、低血圧、甲状腺疾患等、幅広く鑑別が必要です。弁膜症、心筋症、冠動脈疾患等何らかの心疾患を認めた場合は、専門病院へ紹介して行きます。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、心不全や命に関わる冠動脈疾患ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
息切れの診療の進め方→http://循環器内科.com/dyspnea

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