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2019/07/08

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高血圧症→http://循環器内科.com/ht

【高血圧症とは】

高血圧症は脳心血管病（脳卒中および心疾患）の最大の危険因子です。日本の高血圧者数は約4300万人と推定されており、このうち適切に血圧がコントロールされているのは1200万人、残りの3100万人は、1400万人が自らの高血圧を認識しておらず、450万人が高血圧を認識しているが未治療で、1250万人が薬物治療を受けているが管理不良であると推計されています。この結果、高血圧は脳卒中、心筋梗塞、心不全などの死亡の最大の原因になっており、2007年の調査によると年間約10万人の死亡の原因となっていること、また高血圧は認知症のリスクであり、脳卒中後遺症とともに要介護の大きな原因となっていることが大きな問題です。

【高血圧症の診断】

日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン2019」の基準では、家庭血圧で140/90mmHgを超える場合に高血圧症と診断します。家庭血圧が不明な場合はまずは家庭血圧の測定から始めます。血圧測定は、朝晩2回の家庭血圧を7日間、少なくとも5日間測定し、平均値を用います。具体的には、朝は起床後1時間以内、排尿後、朝食直前、朝の服薬前で、晩は就寝前、座位1-2分の安静後に測定します。診察室血圧と家庭血圧の間に差がある場合、家庭血圧による診断を優先します。検診や病院の診察室では血圧が変動してしまう人も多いので普段の日常生活における家庭血圧が重要です。詳しくは日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン2019」をご覧ください。

日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン2019」→https://www.jpnsh.jp/guideline.html

【高血圧治療ガイドライン2019について】

高血圧治療ガイドライン2019では、血圧の正常値は120/80mmHg未満に改訂されました。これは、120/80mmHgを超えて血圧が高くなると脳卒中や心筋梗塞が増えるということが明らかになったからです。一番大きなエビデンスは、2017年11月、アメリカで発表されたSPRINT試験、「Systolic Blood Pressure Intervention Trial」という大規模臨床試験で、血圧をより厳格に下げたほうがいいのか（厳格群：管理目標120mmHg未満のIntensive Treatment群）、従来通りでいいのか（通常群：管理目標140mmHg未満のStandard treatment群）とで比較した結果、血圧120/80mmHg未満の厳格群に比べて、120-129/80-84mmHgの群で1.24倍、130-139/85-89mmHgの群で1.56倍、心血管死亡の有意なリスク上昇が認められたという結果になりました。アメリカではSPRINT試験の結果を受けて、120/80mmHg未満を正常血圧として新しく定義しました。SPRINT試験について以前詳しくまとめましたでのご覧ください。

→https://ochanomizunaika.com/2018-0226

【二次性高血圧症】

何かの明らかな病気があって、その病気の症状の一つとして血圧が上昇している場合に、二次性高血圧症と言います。高血圧症患者さん全体の10％程度と言われています。難治性の場合、血圧高値の場合、若年者の高血圧症、二次性高血圧症の家族歴を認める場合等、二次性高血圧症の可能性を考え、二次性高血圧の評価として、レニン活性、アルドステロン、コルチゾール、ACTH、TSH、カテコラミン、睡眠時無呼吸症候群のスクリーニング検査等、適宜鑑別を行います。二次性高血圧症について詳しくまとめましたのでご覧ください。

二次性高血圧症→http://循環器内科.com/sht

【高血圧症の治療】

高血圧の治療目標として130/80mmHg未満が推奨されています。高血圧症の治療は大きく、食事療法、運動療法、禁煙、節酒、血圧を下げる薬と5つに分かれますが、方法はなんであれ血圧を正常値にしっかりと戻しそれを維持することが大切です。正常高値血圧レベル以上（120/80mmHg）以上のすべての場合に対し生活習慣の修正を行うことが推奨されています。

・喫煙は明らかに血圧を上げる原因です。喫煙者は禁煙を優先します。禁煙後は血圧が下がります。正常範囲になれば降圧薬も不要です。煙草も吸わずに、降圧薬も飲む必要がない状態、これが一番健康的です。

・塩分の摂り過ぎは血圧を上げる大きな要因です。減塩目標は一日食塩6g未満です。減塩というと薄味にしなくてはと思われる方が多いですが、血圧に関しては塩分が少なければそれで構いません。コショウ、唐辛子、わさび、カラシ、にんにく、生姜、みりん、だし、ゆず、山椒、シソ、スパイスなどで味付けを愉しむことは問題なしです。一方、塩、醤油、味噌、ソースなどには塩分がいっぱい含まれていますので摂り過ぎに注意です。減塩を続けていると人間の味覚も少ない塩分に次第に慣れて来ますので塩味に対する感受性が元に戻り、少ない塩分で美味しく食べられるようになります。

・運動は全身を使った有酸素運動が大事です。運動の目標は、軽強度の有酸素運動を毎日30分または週180分以上行うことです。適度な運動であれば運動の種類にこだわり過ぎる必要はありません。大切なのは生活習慣として続けられることですので、ウォーキングでも何でもいいので、日常生活の中で取り入れられる運動がよいでしょう。

・飲酒は適度な飲酒であれば少しだけ血圧を下げますが、過度な飲酒は血圧を上げる要因になります。適量とは、一日のエタノール摂取量として男性20-30ml以下、女性10-20ml以下です。ビールであれば400ml程度、ワインであれば200ml、日本酒や焼酎であれば1合程度です。ついつい飲み過ぎてしまうことが多いので気を付けましょう。

【よくある質問】

よくある質問として、血圧の薬を一度飲み始めると一生辞められなくなるのではないか？というご質問に対しては、第一に血圧を正常値に戻すことが目標ですので、その手段は何でもよいです。具体的には、血圧の薬を飲み始めて、例えば収縮期血圧が150から130に下がったとします。すると、薬で下がっている分の効果は20前後と考えられますから、食事と運動でしっかりと血圧を下げ、例えば半年後に収縮期血圧が110くらいでしっかりと安定したとすれば、その後、薬を辞めたとしても血圧は130前後に戻るだけですので、薬を辞めても大丈夫と判断します。

【高血圧症の薬】

高血圧症の薬、降圧薬には様々な種類があります。食事療法と運動療法を組み合わせても十分に血圧が下がらない場合、血圧の値によってはまずは薬でしっかり血圧を下げてそれから生活習慣を改善して血圧を管理していく方法もあります。自分のスタイルにあった血圧の下げ方を主治医とよく相談しましょう。下記にお茶の水循環器内科でよく使う薬をまとめました。

・レニベース（エナラプリル）、タナトリル（イミダプリル）、コバシル（ペリンドプリル）、ロンゲス（リシノプリル）、エースコール（テモカプリル）、コナン（キナプリル）、カプトリル（カプトプリル）、ACE阻害薬と言われる降圧薬です。心筋梗塞後の二次予防ではARBよりACE阻害薬のほうが好まれる傾向があります。2割くらいの患者さんで空咳が出ますが、大丈夫であればそのまま継続して問題なしです。

・アジルバ（アジルサルタン）、オルメテック（オルメサルタン）、ブロプレス（カルデサルタン）、ディオバン（バルサルタン）、ミカルディス（テルミサルタン）、イルベタン（イルベサルタン）、ニューロタン（ロサルタン）、など、ARBと言われる降圧薬です。確実な降圧効果があり、腎臓や心臓を保護する作用があるというのがウリです。

・フルイトラン（トリクロルメチアジド）、ベハイド（ベンチるヒドロクロロチアジド）、ナトリックス（インダパミド）、ラシックス（フロセミド）、利尿薬です。降圧効果を上乗せしたい時、心不全や浮腫みを取りたい時に使います。頻尿に注意です。

・アムロジン（アムロジピン）、アダラート（ニフェジピン）、コニール（ベニジピン）、ペルジピン（ニカルジピン）、カルブロック（アゼルニジピン）、カルスロット（マニジピン）、アテレック（シルニジピン）、昔からあるカルシウム拮抗薬という降圧薬です。安く確実に下がります。高用量でむくみに注意です。

・アーチスト（カルベジロール）、メインテート（ビソプロロール）、テノーミン（アテノロール）、セロケン（メトプロロール）、ミケラン（カルテオロール）、インデラル（プロプラノロール）、アロチノロール（アロチノロール）、トランデート（ラベタロール）、ビソノテープ（ビソプロロール）、β遮断薬、αβ遮断薬、交感神経をブロックします。心筋梗塞後や頻脈で血圧も下げたい場合に使います。心筋梗塞後は心機能保護と心筋梗塞再発予防の目的でほぼ必須で使います。

・ヘルベッサー（ジルチアゼム）、ワソラン（ベラパミル）、脈をゆっくりにし、冠動脈拡張作用、冠攣縮抑制作用を期待して使います。

・ラジレス（アリスキレン）、直接レニン阻害薬という薬です。高血圧症の中で、血圧を上げるホルモン、レニンが高値のタイプによく効きます。

・アルダクトン（スピロノラクトン）、セララ（エプレレノン）、心不全や浮腫みを取りたい時、他の利尿剤と一緒に電解質のバランスを取りたい時に併用します。心機能保護作用を期待して使うことも多いです。

・その他の降圧薬、カルデナリン（ドキサゾシン）、デタントール（ブナゾシン）、ミニプレス（プラゾシン）、アルドメット（メチルドパ）、アプレゾリン（ヒドララジン）、トリテレン（トリアムテレン）、カタプレス（クロニジン）、他にも多数の降圧薬があります。

・多数の配合剤があります。プロミネント（ロサルタン／ヒドロクロロチアジド）、エカード（カンデサルタン／ヒドロクロロチアジド）、コディオ（バルサルタン／ヒドロクロロチアジド）、ミコンビ（テルミサルタン／ヒドロクロロチアジド）、イルトラ（イルベサルタン／トリクロルメチアジド）、ユニシア（カンデサルタン／アムロジピン）、エックスフォージ（バルサルタン／アムロジピン）、ミカムロ（テルミサルタン／アムロジピン）、アイミクス（イルベサルタン／アムロジピン）、レザルタス（オルメサルタン／アゼルニジピン）、ザクラス（アジルサルタン／アムロジピン）、アテディオ（バルサルタン／シルニジピン）、ミカトリオ（テルミサルタン／アムロジピン／ヒドロクロロチアジド）

全ての薬には副作用がありますが、主治医はデメリット、メリットを総合的に考えて一人ひとりに最適な薬を処方しています。心配なことがあれば何なりと主治医またはかかりつけ薬局の薬剤師さんまでご相談ください。

【お茶の水循環器内科】

お茶の水循環器内科院長の五十嵐健祐です。お茶の水循環器内科はお茶の水にある循環器内科です。当院は2014年秋、「心血管疾患の一次予防」を理念に神田小川町でスタートしました。2016年春、現在の神田神保町にお引越し、2018年春、「その医療は心筋梗塞を減らすだろうか？」という行動規範のもと、循環器専門の医療機関になりました。世の中には救える病気とそうでない病気があります。その中で、急性心筋梗塞と脳卒中は血管の故障が原因であり、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、喫煙、心房細動等の心血管疾患の危険因子をコントロールすることで十分に予防可能です。心血管疾患の危険因子に対して適切な治療開始と治療継続のためにお茶の水循環器内科は夜間も土日も診療をオープンにしています。世の中から救えるはずの病気をなくすこと、これが当院のミッションです。お茶の水循環器内科をよろしくお願いいたします。
お茶の水循環器内科院長五十嵐健祐

【お茶の水循環器内科の具体的な診療範囲】

お茶の水循環器内科はお茶の水にある循環器内科です。循環器内科とは心臓と血管を専門に診る診療科です。具体的には、狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患、心房細動を始めとする不整脈、心血管疾患の危険因子としての高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病、慢性心不全等の循環器疾患です。循環器内科の診療範囲を具体的にまとめました。
・冠動脈疾患（急性冠症候群、急性心筋梗塞、不安定狭心症、冠攣縮性狭心症、労作性狭心症、慢性冠動脈疾患、陳旧性心筋梗塞、他）
・心筋梗塞後、ステント留置後の管理、抗血小板療法、バイパス術後の管理
・慢性心不全の管理
・心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症、高血圧性心肥大、他）
・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、他）
・弁置換術後の管理、弁形成術後の管理、抗凝固療法
・不整脈（洞不全症候群、心房細動、心房粗動、上室期外収縮、発作性上室頻拍、WPW症候群、房室ブロック、脚ブロック、Brugada症候群、心室頻拍、QT延長症候群、心室期外収縮、他）
・心房細動の抗凝固療法、心原性脳塞栓症の予防、アブレーション治療の適応評価、アブレーション治療後の管理
・脳卒中、脳血管障害、脳梗塞（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作、脳卒中後の管理
・大動脈瘤、大動脈瘤状拡大、大動脈解離後の管理
・高血圧症、二次性高血圧症、高血圧切迫症、他
・脂質異常症、家族性高コレステロール血症
・2型糖尿病、1型糖尿病、インスリン療法、糖尿病合併症の管理
・慢性腎臓病、腎硬化症の管理、糖尿病性腎症の管理
・その他、健診後の再検査、食事指導、運動指導、禁煙外来、など
以上、心臓と血管を専門に診る診療科が循環器内科です。高血圧症、脂質異常症、糖尿病等の生活習慣病も心血管疾患の危険因子として循環器内科の守備範囲です。心筋梗塞や脳卒中にならないようにする、一度なってしまっても再発しないようにする、というのが循環器内科の仕事です。予防に勝る治療はありません。お茶の水循環器内科までお気軽にご相談ください。

【代表的な診療の進め方】

・胸痛
循環器内科受診の最も多い症状の一つが胸痛です。胸痛の原因は、急性心筋梗塞や狭心症など命に関わる心疾患から、肺気胸や逆流性食道炎など心臓以外の疾患、肋間神経痛やあらゆる特に検査で異常を認めないものまで、多岐に渡ります。その中でも特に命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症かどうかの判断が重要です。お茶の水循環器内科では、急性心筋梗塞や狭心症の精査除外に特に力を入れています。院内には心電図、胸部レントゲン、心筋トロポニン迅速検査が常備されており、その場で急性心筋梗塞の可能性があるかどうかの迅速な判断が可能です。緊急性を要する疾患を認めた際には速やかにカテーテル治療が可能な救急病院へ紹介します。冠動脈狭窄が疑われる場合は、飯田橋の心臓画像クリニックにて冠動脈CTや心臓MRIを手配出来る体制が整っています。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる救急疾患として急性心筋梗塞や狭心症ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
胸痛の診療の進め方→http://循環器内科.com/chestpain

・動悸
胸痛と並んで循環器内科受診の最も多い症状の一つが動悸です。動悸の原因は、心室細動や心室頻拍等の致死的な不整脈から、脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動、貧血や甲状腺機能の異常、特に治療の必要のない正常範囲の脈の乱れである心室期外収縮や上室期外収縮、洞性頻脈など多岐に渡ります。その中でも特に命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動かどうかの判断が重要です。不整脈の診療においては症状出現時の心電図記録が鍵を握ります。お茶の水循環器内科ではホルター心電図を5台常備しており、迅速な精密検査が可能です。症状出現時の心電図記録が出来れば、原因は不整脈かどうか、不整脈の場合は治療が必要なものか経過観察で問題のないものか、確実に診断が付きます。カテーテルアブレーション治療が可能な専門病院へ紹介します。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、命に関わる致死的不整脈や脳梗塞の原因となる不整脈である心房細動ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
動悸の診療の進め方→http://循環器内科.com/palpitation

・息切れ
息切れは循環器内科においては心不全の症状として注意が必要です。心不全の有無と程度の評価には採血にてBNPまたはNT-proBNP、心エコー検査が有用です。労作時の息切れのように、冠動脈疾患を強く疑う場合には冠動脈CT、冠動脈カテーテル検査、動悸症状としての息切れの場合には、24時間心電図、ホルター心電図等で精査して行きます。心疾患の他には、呼吸器疾患、貧血、低血圧、甲状腺疾患等、幅広く鑑別が必要です。弁膜症、心筋症、冠動脈疾患等何らかの心疾患を認めた場合は、専門病院へ紹介して行きます。一方で、一通りの心疾患が否定された場合には適切な診療科へ紹介しています。いずれにせよ、心不全や命に関わる冠動脈疾患ではないことの確認が重要です。詳しくは循環器内科.comのページをご覧ください。
息切れの診療の進め方→http://循環器内科.com/dyspnea

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